ANESTEZİ, BÖBREKLER VE GENİTOÜRİNER SİSTEM

Çeviri: Tayfun Güler , 27 Mart 2008

(Anaesthesia: Miller's Anesthesia, 6th Edition. Chapter 54. Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems. Vinod Malhotra, Vijayendra Sudheendra, Sudhir Diwan)

 

Giriş

Renal ve genitoüriner sistem cerrahisi uygulanan hastalar sık olarak ekstrem yaşlardadır. Bu cerrahinin uygulanacağı yaşlı hasta grubunda kardiyovasküler ve respiratuar problemler sık görülen yandaş hastalıklardandır. İleri yaşın kendisi de oluşturduğu fizyolojik değişiklikler nedeniyle risk oluşturur. Bu nedenle tıbbi öykü, fizik muayene ve uygun laboratuar testlerinin değerlendirilmesi eşlik eden hastalıkların tespiti veya değerlendirilmesi için gerekli olur.

Pediyatrik hasta grubunda ise üst solunum yolu enfeksiyonları da seyrek değildir. Ürolojik girişim mesane ekstrofisi veya Wilm’s tümörü gibi konjenital ürolojik bir anomalinin onarımı için yapılacaksa diğer konjenital lezyonların atlanmaması için ayrıntılı bir öykü alınması önemlidir.

Ürolojik girişimler genellikle böbrekler, üreterler, mesane, prostat, üretra, penis, skrotum, testisler ve spermatik kord üzerinde uygulanır. Bu organların sensoryel sinirleri başlıca torakolumbar ve sakral köklerden (Tablo-1) geldiğinden bu girişimler, rejyonel anestezi için oldukça uygundur. 

Organ

Sempatikler,

Spinal Segmentler

Parasempatikler

Ağrı iletiminin spinal segmenti

Böbrek

T8-L1

X (vagus)

T10-L1

Üreter

T10-L2

S2-4

T10-L2

Mesane

T11-L2

S2-4

T11-L2 (kubbe) S2-4 (boyun)

Prostat

T11-L2

S2-4

T11-L2, S2-4

Penis

L1 ve L2

S2-4

S2-4

Skrotum

-

-

S2-4

Testisler

T10-L2

-

T10-L1

 

Text Box: Organ
Sempatikler, 
Spinal Segmentler
Parasempatikler
Ağrı iletiminin spinal segmenti
Böbrek
T8-L1
X (vagus)
T10-L1
Üreter
T10-L2
S2-4
T10-L2
Mesane
T11-L2
S2-4
T11-L2 (kubbe) S2-4 (boyun)
Prostat
T11-L2
S2-4
T11-L2, S2-4
Penis
L1 ve L2
S2-4
S2-4
Skrotum
-
-
S2-4
Testisler
T10-L2
-
T10-L1
 


GENİTOÜRİNER SİSTEMİN İNERVASYONU
 

Genitoüriner sistemin abdomende yer alan kısmı sinirlerini sempatik ve parasempatik yollarla otonom sinir sisteminden alır. Pelvik üriner organlar ile genital organlar otonom sinirlere ilaveten ayrıca somatik sinirler de alırlar (Tablo-1).

Böbrekler ve Abdominal Üreterler

Böbreğin sempatik sinirleri 5-8. lomber segmentlerden orijin alan Çölyak pleksus ile aortikorenal ganglionlara uğrayan preganglionik liflerden ibarettir (Şekil-1). Böbreklerin postganglionik lifleri ise başlıca çölyak ve aortikorenal ganglionlardan gelir. Bazı sempatik lifler böbreklere splanknik lifler aracılığıyla ulaşabilir. Parasempatik lifler ise vagustan gelir. Üreterin sempatik lifleri ise T10-L2 segmentlerden orijin alır ve aortikorenal, superior ve inferior hipogastrik pleksuslarda postganglionik lifler ile sinaps yapar. Nosiseptif lifler sempatiklerle beraber seyrederek aynı spinal segmentlere ulaşırlar. Bu nedenle böbrekler ve üreterlerden gelen ağrı, T10-L2 segmentlerdeki somatik dağılımları nedeniyle sık olarak sırtın alt kısmında, yanlarda, ilioinguinal bölgede, skrotum ve labiada hissedilir. Yeterli bir analjezi ve anestezi için bu segmentlerin etkin nöral bloğu gerekli olur.

Tablo-1. Genitoüriner sistemin ağrı projeksiyonundan sorumlu spinal segmentler ile ağrı iletim yolları

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil-1  Böbrekler ve üreterlerin otonomik ve sensoryel inervasyonu. Düz çizgi: preganglionik fibriller, kesik çizgiler: postganglionik fibriller, noktalı çizgiler sensoryel fibriller.  (Gee WF, Ansell JF: Pelvic and perineal pain of urologic origin. In Bonica JJ [ed]: The Management of Pain, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990, pp 1368–1378.)

Mesane ve Üretra

Mesane ve üretranın sempatik fibrilleri T11-L2 segmentlerden orijin alır, superior hipogastrik pleksusun içinden geçerek sağ ve sol hipogastrik sinirler yoluyla mesaneyi inerve eder. Parasempatik sinirler ise S2-4 segmentlerden çıkar ve pelvik parasempatik pleksusu oluşturarak hipogastrik pleksusa katılır. Daha sonra vezikal dallar mesane tabanına ilerler, hem mesanenin hem de proksimal üretranın sinirlenmesini sağlarlar (Şekil-2). Parasempatik fibriller mesanenin başlıca motor inervasyonunu sağlayan fibrillerdir.

Mesanenin gerilim ve doluluk hissini ileten lifler parasempatetik, ağrı, dokunma ve sıcaklık hissini ileten lifleri ise sempatetik liflerdir. Sempatetik lifler mesanenin tabanında ve üretrada başlıca alfa adrenerjik tipte iken mesane kubbesi ve lateral duvarda beta adrenerjik tiptedir. Ürolojik sistemin nöral ablasyonu ya da rejyonal bloğu ile ilaçların adrenerjik veya kolinerjik etkilerinin anlaşılmasında bu nöroanatominin bilinmesi önemlidir.

Prostat ve Prostatik Üretra

Prostat ve prostatik üretra, daha sonra hipogastrik pleksusa katılan pelvik parasempatik pleksustan çıkan prostatik pleksustan hem sempatik, hem de parasempatik lifler alır. İnervasyonun spinal orijini başlıca lumbosakral segmentlerdir (Şekil-2).

Penis ve Skrotum

Penil üretra ve kavernöz dokunun otonomik inervasyonu prostatik pleksustan gelir. Pudendal sinirden (S2-4) gelen somatik fibriller eksternal sfinkteri sinirlendirir.  Penis başlıca sensoryel siniri, pudendal sinirin ilk dalı olan dorsal sinirdir. Skrotum ise önde ilioinguinal ve genitofemoral sinirler (L1 ve L2), arkada ise pudendal sinirin (S2-4) perineal dallarınca inerve edilir.

Testisler

Testisler, böbreklerle aynı embriyolojik orijinden geldiğinden sinirlenmesi böbrekler ve üreterin üst kısımlarının sinirlenmesine benzer ve T10 spinal segmente kadar yükselir.

Ürolojik girişimlerde nöroanatominin iyi anlaşılması ne kadar önemli ise renal fizyoloji ve farmakolojinin anlaşılması da o kadar önemlidir. Genitoüriner cerrahi uygulanacak hastada problem sık olarak mekanik ya da fonksiyonel renal hastalıktır. Anestezikler ve cerrahi de renal fonksiyonu önemli ölçüde değiştirmektedir. Renal disfonksiyon da anesteziklerin ve diğer ilaçların farmakodinami ve farmakokinetiğini değiştirebilmektedir.


 

 

Şekil-2  A. Mesane ve prostatın inervasyonu, kalın barsak etrafındaki sinir ağı ile mesane ve prostatın sinir ağı arasındaki yakın ilişkiyi gösteriyor. B. Mesane, penis ve skrotumun segmental sinirlenmesinin şematik görünümü. Düz çizgi: preganglionik fibriller, kesik çizgiler: postganglionik fibriller, noktalı çizgiler sensoryel fibriller.  (Gee WF, Ansell JS: Pelvic and perineal pain of urologic origin. In Bonica JJ [ed]: The Management of Pain, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990, pp 1368–1378.)

 


 

Renal Kan Akımı

Böbrekler, total kardiyak outputun yaklaşık olarak %15-25’ini alır. Bir başka deyişle renal kan akımı, dakikada 1.0-1.5 lt kadardır. Bu kanın çoğu renal kortekse giderken renal medullaya kardiyak outputun sadece %5’inin ulaşıyor olması renal papillaları iskemiye oldukça duyarlı kılar. Renal kan akımı, vasküler düz kas aktivitesi ve sonuçta vasküler rezistansı kontrol eden pek çok mekanizma ile düzenlenir. Eksersiz sırasında renal damarlarda sempatik tonusun artması ile renal kan akımı iskelet kasları lehine azalırken istirahatte renal kan akımı artış gösterir. Cerrahinin sonucu olarak gelişen sempatik stimülasyon da vasküler rezistansı arttırır ve renal kan akımında azalmaya neden olurken bazı anestezikler de kardiyak outputu azaltmak yoluyla renal kan akımında azalmaya neden olabilirler. Glomerüler kapillerler, yüksek basınçlı bir sistem iken peritübüler kapiller düşük basınçlı sistemlerdir. Glomerüler kapillerler sıvı filtre eden bir sistem olarak rol oynarken, peritübüler kapillerlerin görevi sıvı absorbe etmektir. Eferent arteriollerden oluşan peritübüler kapillerlerin özel bir kısmı olan vasa recta, konsantre idrar oluşumunda önemli bir rol oynar.  Renal aferent arteriollerin vazodilatasyon veya vazokonstriksiyonuna neden olan intrensek bir mekanizma renal kan akımının otoregülasyonunu düzenler. Ortalama arter basıncındaki bir düşüş; hem renal kan akımını azaltacak, hem de 60 mmHg’nın altına düşmesi durumunda sonuçta glomerüler filtrasyon hızını (GFR) da azaltacaktır. Ortalama arter basıncının uzun bir süre 60 mmHg’nın altında kalması durumunda ise renal kan akımı etkilenirken intrensek renal otoregülasyon mekanizması nedeniyle GFR etkilenmeyecektir. Otoregülasyon mekanizması, ortalama arter basıncı 60-160 mmHg arasında olduğu sürece çalışabilecektir (Şekil-3).


 

Şekil-3  Renal kan akımı (RBF) otoregülasyonu ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR). RBF, GFR ve idrar çıkış hızı (UFR) ile ortalama arter basıncı arasındaki ilişkiler, renal arter basıncının 20-280 mmHg arasında değiştiği köpeklerde gösterilmiştir. RBF ve GFR otoregülasyonu, 80-180 mmHg arasında gözlenmiştir. (Hemmings HC: Anesthetics, adjuvants and drugs and the kidney. In Malhotra V [ed]: Anesthesia for Renal and Genitourinary Surgery. New York, McGraw-Hill, 1996, p 18.)

 


 

RENAL HASTALIĞI OLAN HASTALARDA ANESTEZİ

Renal Fonksiyonun Değerlendirilmesi

Bir hastanın renal hastalığı olup olmadığının en iyi göstergesi, tıbbi öyküsüdür. Renal hastalık çok ilerlemedikçe veya hipertansiyon eşlik etmedikçe fizik bulgular minimaldir. Hasta genitoüriner anormallik öyküsü vermedikçe renal hastalığın ayrımsanması için idrar analizi genellikle yeterli olan laboratuar testidir. Renal hastalığı olduğu düşünülen hastalarda ise renal fonksiyonu değerlendiren daha kesin testler gerekli olur. Renal fonksiyonun değerlendirilmesinde yararlı olabilecek testler Tablo-2’de sunulmuştur.

Glomerüler Fonksiyon

Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR)

GFR, glomerüler fonksiyonun en iyi ölçüm yöntemidir. Normal GFR, 125 ml/dk civarındadır. Bununla birlikte GFR normalin %50’sine inene kadar GFR azalmasının bulguları görülmez. GFR’da bozulmanın etkisi, glomerüler filtrat içine sunulan solüt hızında azalmadır. Kreatinin klirensi, GFR’nin bir ölçüm yöntemidir, GFR’da yaşa bağlı değişiklikler, boy, ağırlık ve cinsiyeti de dikkate alan Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanabilir.

Kreatinin klirensi = [(140-Yaş) x Vücut ağırlığı (kg) ] / [Plazma kreatinin (mg/dl) x 72]

Bu değer, kas kitlesi daha az olduğundan kadınlar için 0.85 ile çarpılmalıdır.

 

Kan Üre Nitrojeni

Kan üre nitrojeni (BUN) konsantrasyonu, azalmış GFR ile doğrudan korele değildir. Eksersiz, kanama, steroidler ve masif doku yıkımı gibi pek çok eksternal faktörden etkilenebilir. Önemli bir nokta da GFR normalin %75’ine kadar azalıncaya dek BUN konsantrasyonu yükselmez.


 

Tablo-2. Sık olarak istenen renal fonksiyon testleri

Testin Adı

Referans aralığı

Ünite

Ure nitrojen

5–25

mg/dL

Kreatinin

0.5–1.5

mg/dL

Sodyum

133–147

mmol/L

Potasyum

3.2–5.2

mmol/L

Klorid

94–110

mmol/L

CO2

22–32

mmol/L

Ürik asit

2.5–7.5

mg/dL

Kalsiyum

8.5–10.5

mg/dL

Fosfor

2.2–4.2

mg/dL

İdrar analizi, rutin

 

 

  Renk

Kehribar

 

  Görünüm

Açık-bulanık

 

  Protein

Sıfır

mg/dL

  Kan

Negatif

 

  Glukoz

Sıfır

mg/dL

  Ketonlar

Sıfır

mg/dL

  pH

4.5–8.0

 

  Özgül ağırlık

1.002–1.030

 

  Bilirübin

Negatif

 

İdrar analizi, mikro

 

 

  Eritrosit

0 - 3

Yüksek büyütmeli alan başına

  Lökosit

0 - 5

Yüksek büyütmeli alan başına

  Kristal

0 - 2

Düşük büyütmeli alan başına

Miller ED Jr: Understanding renal function and its preoperative evaluation. In Malhotra V (ed): Anesthesia for Renal and Genitourinary Surgery. New York, McGraw-Hill, 1996, p 9.

 


 

Kreatinin ve Kreatinin Klirensi

Kreatinin klirensinin ölçülmesi, böbrek fonksiyonları hakkında değerli bilgiler verir. Serumdaki kreatinin, kas dokusunun yıkımından gelir ve günlük protein alımı ile ilişkilidir. Normal değerleri 0.5-1.5 mg/100 ml arasındadır. Gebelikte normal değerler değerleri 0.5-1.0 mg/100 ml’dir. Kreatinin, glomerüllerden serbestçe filtre edilir, distal nefrondaki ihmal edilebilir bir sekresyona bağlı olarak bir miktar artış gösterse de reabsorbe ve sekrete edilmediği kabul edilir. Bu nedenle serum kreatinin ölçümleri, glomerüler filtrasyonu iyi yansıtır ( Şekil-4 ). Kreatinin klirensi ise GFR’nun spesifik ölçümüdür. Normal değerler geniş bir yelpaze gösterdiğinden serum kreatinin konsantrasyonundaki %50’lik bir azalma GFR’deki %50’lik bir azalmayı gösterir ama kontrol değerleri bilinmediğinden azalmanın miktarı tespit edilemeyebilir. Ayrıca glomerüler filtrasyona bağımlı ilaçların atılımı, serum kreatinin düzeyinde hafifçe bir yükselme (1.5 - 2.5 mg/100 mL). olması durumunda bile önemli oranda bozulabilir. Serum kreatinin konsantrasyonu ve klirensi, böbreğin genel fonksiyonu ve GFR hakkında, üre nitrojen ölçümlerinden daha iyi bir göstergedir. Üre nitrojen konsantrasyonu ve klirensi; hidrasyon, idrar akım hızı ve diyetteki protein miktarı gibi nedenlere bağlı olarak büyük kişisel değişiklikler gösterebilir.


 
 

 


 

Şekil-4. Kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin ile glomerüler filtrasyon hızı arasındaki teorik ilişki (Kassirer JP: Clinical evaluation of kidney function-glomerular function. N Engl J Med 285:385, 1971.)

 

 

 


Kreatinin klirensi, 24 saatlik bir periyotta ölçülür ve aşağıdaki gibi hesaplanır:

Kreatinin klirensi (ml/dk) = (u / p) x v

Bu formülde u= idrar kreatinin konsantrasyonu (mg/100ml), p= plazma kreatinin konsantrasyonu (mg/100 ml), v= idrar volümü (ml/dk)’dür.

24 saatlik bir klirens ölçümü, rutinde daha sık kullanılan 2 saatlik klirensten daha doğrudur. Normal değerleri kadınlarda 85-125 ml/dk, erkeklerde 95-140 ml/dk’dır. Kreatinin klirensi yaşla azalır, 70 yaşında 70 ml/dk’a iner.

 

Tübüler Fonksiyon

Konsantrasyon

İdrarın spesifik yoğunluğu, böbreğin konsantrasyon kapasitesinin özellikle renal tübüler fonksiyonun bir göstergesidir. İdrar osmolalitesinin (bir kilogram çözücü içindeki solüt mol sayısı) saptanması da benzer şekilde spesifik bir testtir. Konsantre bir idrar (özgül ağırlığı 1030, osmolalitesi 1050 mosm/kg) ekskresyonu tübüler fonksiyonun iyi olduğunu gösterir. Buna karşılık idrar osmolalitesinin plazmanınkine yakın olması (özgül ağırlık 1010, osmolalite 290 mOsm/kg) ise renal hastalık göstergesidir. Konsantrasyon defekti olsa bile idrar dilüsyon mekanizması hala devam eder ve ileri renal hastalıklarda bile 50-100 mOsm/kg kadar idrar osmolalitesi saptanır.

Protein

Renal hastalığı bulunmayan hastalar, günde 150 mg’a kadar protein ekskrete edebilirler. Uzun süreli açlıklar veya ağır eksersizler sonrası bu rakam daha da yükselebilir. Masif proteinüri (> 750 mg/gün) her zaman anormaldir ve genellikle ciddi glomerüler bir hasarın göstergesidir.bununla birlikte proteinüri; (1) normalde filtre edilen ufak miktardaki proteinin tübüler reabsorbsiyonunun yetersizliği, (2) normal plazma proteinlerinin anormal artmış konsantrasyonları veya (3) anormal plazma proteinlerine bağlı da olabilir.

Glukoz

Glukoz, glomerüllerden serbestçe filtre edilir ve daha sonra proksimal tubüllerde reabsorbe edilir. Glukozüri, renal tubüllerin glukozu reabsorbe edebilme kapasitesinin aşılmış olduğunu gösterir ve genellikle diyabetin bir göstergesidir. Bununla birlikte diyabeti olmayan ama intravenöz glukoz infüzyonu alan hastalarda da glukozüri saptanabilir.

Diğer Tanısal Testler

İdrar analizi

İdrarın ve sedimentinin makroskopik ve mikroskopik değerlendirilmesi, idrar pH, özgül ağırlık, protein içeriği ve şeker miktarı ile birlikte oldukça ucuz, kolay uygulanabilir ve önemli bilgiler edinilmesini sağlayacak bir testtir. İdrarın makroskopik görünümü, genitoüriner traktusta kanama veya enfeksiyon varlığı hakkında bilgi verebilir. Mikroskopik değerlendirmesi ise bakteri, çeşitli hücre tipleri ve taş varlığı açısından tanısal kolaylık sağlayabilir.

İdrar pH

İdrar pH’sı, böbreklerin idrarı asitleştirme yeteneği hakkında bilgi verir. Böbrekler, asit-baz dengesinin korunmasında akciğerlerin yükünü paylaşırlar ve günlük normal metabolizma sonucu 60 mEq kadar hidrojen iyonu atılmasını sağlarlar. Üç renal mekanizma ile asidemi gelişmesi önlenir: (1)filtre edilen bikarbonatın reabsorbsiyonu, (2) tübüler idrardaki bazların asidifikasyonu, (3)tübüler hücrelerde amonyak üretimi ve amonyum iyonu olarak atılması. Sistemik asidoz durumunda asidik idrar oluşturulamaması renal yetersizlik göstergesidir.


 

Şekil-5. Hiperkaleminin EKG bulguları

 


 

Tam Kan Sayımı

Renal hastalığı olanlarda eritropoetin (eritropoez stimüle edici faktör – ESF) üretimindeki problem nedeniyle anemi bulunabilir. ESF formasyonundaki mekanizma iyi bilinmemektedir. Teorilerden biri hipoksiye yanıt olarak böbreklerin bir ESF prekürsörünü bir plazma proteini ile kombine ederek aktif ESF oluşturmasıdır. Bir diğer teori ise böbreklerin plazmadaki bir prekürsörü ESF’e dönüştürecek renal eritropoetik faktör isimli bir enzimi üretmesidir. İleri dönem renal hastalığı hastalarda ESF aktivitesi azaldığından anemi tabloya eşlik eder. Anefrik hastalarda olduğu gibi ESF’nin hiç olmaması, hemoglobin düzeylerinin 6-8 gr/100 ml’e düşmesine neden olabilir. Transplante böbreği olan hastalarda immüntedavi ile kemik iliği süpresyonu oluşabileceğinden lökosit ve trombosit sayımları da önemlidir.

Serum ve İdrar Elektrolitleri

Sodyum, potasyum, klor ve bikarbonat konsantrasyonları renal fonksiyonun bozulduğu düşünülen hastalarda mutlaka saptanmalıdır. Bununla birlikte ciddi renal fonksiyon bozukluğu gelişene kadar bu elektrolitlerin normal sınırlar içinde kalabileceği de bilinmektedir. Örneğin hasta üremik olmadan hiperkalemi gelişmeyecektir. İdrar sodyum ve potasyum miktarlarının ölçülmesi hiponatreminin ayırıcı tanısı için önemlidir. Bu şekilde hiponatreminin volüm kontraksiyonuna mı (dolaşan total kan volümünün azalması, efektif arteryel kan volümünün azalması) yoksa tuz kaybına mı (uygunsuz antidiüretik hormon sekresyonu, tuz kaybettiren nefropati veya adrenal yetersizlik) bağlı olduğu ayırt edilebilir.

pH ve Kan Gazları

Ciddi bir renal hastalığın varlığında yüksek oranda hayvansal protein alan hastalarda metabolik asidoz bulunabilir.

Elektrokardiyogram

Elektrokardiyogram (EKG), potasyum konsantrasyonundaki yüksekliği, serum potasyum ölçümlerinden daha iyi yansıtır. Hiperkaleminin ciddi etkileri, plazma K+ konsantrasyonu ile doğrudan korele olan olmayan kardiyak toksisitedir.

Erken EKG bulguları T amplitüdünde yükselme veya sivri T dalgaları şeklindedir. Bu bulgular hastaların sadece %25’inde görülür. Daha ciddi bir hiperkalemide PR intervali ve QRS süresi uzar, atriyoventriküler ileti gecikir, P dalgası kaybolur. QRS kompleksinin progressif genişlemesi ve T dalgası ile birleşmesi sonucu tek bir dalga paterni oluşur. Son nokta, ventrikül fibrilasyonu veya asistoldür. Kardiyak ileti anormallikleri, K+ konsantrasyonu 7.0 mEq/lt’nin üzerine çıktığında görülür.

 

Görüntüleme Çalışmaları

Böbrekler, üreterler ve mesanenin radyografisi, renal taşları lokalize etmek anlamında yararlı bir tekniktir. Ultrasonografi, hidronefrozun tanınmasında, malign ve benign kistlerin tanınmasında hızlı bir tekniktir. İntravenöz piyelografi ise renal ekskretuar sistemin anatomik özelliklerinin ayırt edilmesi için kullanılır.

Radyokontrast nefropati; kronik renal yetersizliği (KRY), diyabetes mellitusu veya multipl miyelomu olan hastalarda görülebilir. Kardiyak kateterizasyon için yüksek doz radyokontrast verilen hastaların %50’sine yakın bir kısmında görüldüğü bildirilmiştir. Ancak yeterli volüm replasmanı yapılmışsa intravenöz piyelografiye bağlı renal yetersizlik oldukça nadirdir. Kompüterize tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme teknikleri, tümör ve kitlelerin büyüklüğü, anatomisi ve yerini tanımlamada daha fazla bilgi veren tanısal tekniklerdir.

Radyonükleid Çalışmalar

Radyonükleid aktivite, uygun sayıcılar ile birim volümdeki sıvıdaki sayı şeklinde ya da bir gama kamera ile tutulan enerji miktarı olarak ölçülebilir. İlkinin temel kullanım amacı, GFR ve renal kan akımını ölçmek  iken ikincisi rölatif renal fonksiyonu değerlendirmek ve görüntülemek amacını taşır.

Kronik renal yetersizliğin erken dönemi, renal rezervde azalma dönemidir. Renal fonksiyon normal olduğunda protein yüklenmesine karşı GFR genellikle % 30 oranında artış gösterir. Bu erken dönem özellikle diyabetik nefropatide iyi tanımlanmıştır. Bu aşamada GFR’nin tayini tanıya yardımcı olur.

GFR, normalin %10-30’u kadar azaldığında orta derecede renal yetersizlik başlamıştır. Hastalar hala asemptomatik olabilir, tek biyokimyasal değişiklik GFR’de azalmadır (serum üre ve kreatinin konsantrasyonunda artış vb). daha ileri çalışmalarda noktüri, anemi, enerji kaybı, iştah kaybı ve kalsiyum-fosfor metabolizmalarında bozukluk saptanır.

GFR’deki azalma daha ileri boyutlara ulaştığında (normalin %30’u), ciddi renal yetersizlik başlamıştır. Bu aşama; üreminin ağır klinik bulguları ve asidemi gibi biyokimyasal anormallikler, volüm yüklenmesi, nörolojik, kardiyak ve respiratuar bulguların ortaya çıktığı aşamadır.

Hafif ve orta derecede renal yetersizlik aşamalarında klinik stres, renal fonksiyonu tehlikeye sokabilir ve üreminin klinik belirti ve bulguları ortaya çıkabilir. GFR, normalin %5-10’una düştüğünde (terminal dönem) renal replasman tedavisi yapılmaksızın yaşam mümkün olmaz. Renal transplantasyon ile pek çok klinik anormallik düzelirse de diyalize yanıt gayet değişkendir. ( Tablo-3 ).


Kronik Renal Yetersizliğin Patofizyolojik Özellikleri

Hipervolemi

Total vücut Na+ ve H2O içeriği artar, ancak bu artış GFR çok düşük düzeylere inene kadar klinik olarak belirgin olmayabilir. Ağırlık artışı genellikle volüm ekspansiyonu ile birliktedir ve vücut kitlesindeki azalma ile kompanse edilir. Loop diüretiklerin metolazon ( distal tübüllerde Na-Cl cotransportunu inhibe eder) ile kombinasyonu, diüretik rezistansını yenebilir.

Asidemi

Kronik renal yetersizliği olan pek çok hastada idrar asidifiye edilebiliyor olmasına karşın Amonyak üretimi kapasiteleri azalmıştır. Erken dönemlerde idrarla organik anyonlar da atılır ve metabolik asidoz, non-anyon gap tipindedir. Bununla birlikte renal yetersizlik ilerledikçe daha büyük bir anyon gap gelişebilir (20 mmol/l’e kadar) ve plazma HCO3- düzeyinde resiprokal bir düşme oluşur. Bu asidemi genellikle hemodiyaliz ile düzelir. Orta dereceli kronik renal yetersizlikte asidemi iyi kompanse edilirse de hastalar postoperatif dönemde asidemik ve hiperkalemik olurlar ( Tablo-4).


 

Tablo-3. Kronik renal yetersizlikte klinik anormallikler ve diyaliz ve eritropoetin tedavisine yanıtlar

 

Diyalizle düzelme

Eritropoetin ile düzelme

Değişken yanıtlar

Düzelme yok

Diyaliz tedavisinden sonra gelişme

Volüm ekspansiyonu ve kontraksiyonu

Yorgunluk

Sekonder hiperparatiroidizm

Artmış lipoprotein düzeyi

Adinamik osteomalazi

 

Bozulmuş mental fonksiyon

 

 

β2-Mikroglobulinemi

Hipernatremi, Hiponatremi

Letarji

Hiperürisemi

Azalmış yüksek dansiteli lipoprotein düzeyi

Kas krampları

 

Solukluk

Hipertrigliseridemi

 

Diyaliz dengesizleşme sendromu

Hiperkalemi ve hipokalemi

Anemi

Protein-kalori malnütrisyonu

 

 

 

Kanama diyatezi

 

Bozulmuş büyüme ve gelişme

Hipotansiyon ve aritmiler

Metabolik asidoz

 

Baş ağrısı

 

 

Hiperfosfatemi

 

Periferik nöropati

İnfertilite ve seksüel disfonksiyon

Hepatit

Hipokalsemi

 

Huzursuz bacak sendromu

 

İdiyopatik asit

Vitamin D-eksikliği osteomalazi

 

Paralizi

Amenore

Peritonit

 

 

Nöbetler

Amenore

Lökopeni

Karbonhidrat intoleransı

 

Miyopati

Uyku bozuklukları

Hipokomplementemi

Hipotermi

 

Arteryel hipertansiyon

Kaşıntı

 

Asteriks

 

Kardiyomiyopati

Lenfositopeni

 

Musküler İritabilite

 

Aterosklerozda hızlanma

Splenomegali ve hipersplenizm

 

Myoklonus

 

 

 

 

Koma

 

Vasküler kalsifikasyon,

 

 

Konjestif kalp yetersizliği veya pulmoner ödem

 

Hiperpigmentasyon

 

 

 

 

Peptik ülser,

 

 

Perikardit

 

Gastrointestinal kanama

 

 

Üremik akciğer

 

Artmış enfeksiyon eğilimi

 

 

Ekimozlar

 

 

 

 

Üremik soğukluk

 

 

 

 

Anoreksi

 

 

 

 

Bulantı ve kusma

 

 

 

 

Gastroenterit

 

 

 

 


 

Tablo-4.  Kronik renal yetersizlikte metabolik asidoz

 

PaCO2

(mm Hg)

pH

HCO3-

(mEq/L)

K+

(mEq/L)

Preoperatif

32

7.32

17

5.0

İntraoperatif

40

7.25

18

5.3

Postoperatif

44

7.21

19

5.6

                   

48

7.18

19

5.9

Ciddi diyabetik nefropatisi ve end-stage renal yetersizliği olan 36 yaşında hasta. Renal transplantasyon uygulanıyor. Preoperatif dönemde kronik metabolik asidozu (HCO3-, 17 mEq/L) ve parsiyel respiratuar kompansasyonu (Paco2, 32 mm Hg; pH 7.32) var. Potasyum üst sınıra yakın (5.0 mEq/L). İntraoperatif dönemde mekanik ventilasyon ile PaCO2 normal sınırlarda (40 mm Hg) tutuluyor, metabolik asidoz maskelenmemiş (pH 7.25) ve potasyum bir miktar yükseliyor (5.3 mEq/L). operasyon sonunda ekstübe ediliyor fakat greft fonksiyonu biraz yavaş ve metabolik asidoz sürüyor. Residüel opioid kaynaklı orta dereceli CO2 retansiyonu saptanıyor (Paco2, 44, 48 mm Hg), pH 7.18’e düşüyor ve tehlikeli hiperkalemi saptanıyor (5.9 mEq/L).

HCO3-, hesaplanmış bikarbonat; K+, serum potasyum; Paco2, arteryel CO2 basıncı

Hiperkalemi

Günlük filtre edilen potasyum miktarı yaklaşık  700 mmol’dür. Bu miktarın önemli bir kısmı tübül segmentlerinde reabsorbe edilir ve idrara çıkan potasyumun çoğu kortikal toplayıcı tübüller seviyesinde veya daha altında eksrete edilen potasyumdur. Bununla birlikte pek çok klinik durumda hiperkalemi beklenebilir: protein katabolizması, Hemoliz, hemoraji, eritrosit transfüzyonu, metabolik asidoz, K+’un hücre içine girişini veya distal nefronda K+ salınımını inhibe eden medikasyonlar gibi.

Kardiyak ve Pulmoner Bulgular

Kronik renal yetersizlik ve end-stage renal hastalıklarda hipertansiyon sık görülür. Üremide hipervolemi, hipertansiyonun majör nedeni olduğundan diyalize girmeyen hastalarda diüretiklerle, diyaliz hastalarında ise diyaliz ile kontrol edilebilir. Tedaviye rağmen hipertansiyonun devam ettiği hastalarda renin düzeyini azaltacak antihipertansif medikasyon gerekli olur. Hastalarda genellikle sol ventrikül hipertrofisi ve hızlanmış bir ateroskleroz (glukoz ve yağ metabolizmasında bozukluk) vardır.

Diyalize düzenli girmeyen hastalarda diyalize düzenli giren ya da diyaliz gereksinimi henüz başlamamış hastalara kıyasla daha sık perikardit görülür. Bu perikardit nadiren tamponada yol açar. Üremik koagülopati nedeniyle kanama riskinin olması, perikardiyosentez yapılmasını engeller. Bu bulgular diyaliz ile kaybolur.

Volüm yüklenmesi olmasa bile intrakardiyak basınçlar ile pulmoner kapiller wedge basıncın yükseldiği, özel tipte bir pulmoner konjesyon ve ödem gelişebilir. Bu tabloda “kelebek kanatları” şeklinde periferik vasküler konjesyon lehine spesifik bir radyolojik görüntü tespit edilir ve tablo, alveolar kapiller membrandaki permeabilite artışına bağlıdır. Bu, düşük basınçlı pulmoner ödem, dolaşım yüklenmesine bağlı kardiyopulmoner anormalliklerde olduğu gibi, diyaliz tedavisine yanıt verir.

Hematolojik Bulgular

Kronik böbrek yetersizliği genellikle normokromik, normositik bir anemiye neden olur. Anemi genellikle GFR, 30 ml/dk’nın altına düştüğünde gözlenir ve hasta böbrekler eritropoetin yapımındaki azalmaya bağlıdır. Diğer olası faktörler arasında demir eksikliği, yineleyen laboratuar tetkikleri nedeniyle kan kaybı, diyaliz cihazında kan retansiyonu veya gastrointestinal kanamaya bağlıdır.

Aneminin insan rekombinan eritropoetini (50-75 IU/kg, SC, haftada 3 kez) ile tedavisi sonucu, hematokrit normal düzeyine gelir, kan transfüzyonuna gerek kalmaz, hospitalizasyon maliyeti azalır, kardiyovasküler morbidite ise % 30 oranında azalır.

Platelet faktör 3 aktivitesinin azalması, anormal platelet agregasyonu ve adhezivliği ve protrombin tüketiminin bozulmasına bağlı olarak pıhtılaşma defektleri görülebilir. Platelet faktör 3 anormalliği, diyaliz ile düzeltilebilir. Düzenli diyalize giren hastalarda da kanama zamanında uzama görülebilir. Renal yetersizliği olan hastalarda anormal kanama zamanı ve koagülopati, desmopressin, konjüge östrojenler, kan transfüzyonları ve eritropoetin ile düzeltilebilir.


 

Tablo-5. Anestezi pratiğinde kullanılan ve eliminasyonu başlıca böbrekler yoluyla olan ilaçlar.

Tamamen böbrekler yoluyla atılanlar

Kısmen böbrekler yoluyla atılanlar

Kas gevşeticiler- gallamin (günümüzde nadiren kullanılmaktadır)

IV anestezikler—barbitüratlar

Metokürin (günümüzde nadiren kullanılmaktadır)

Kas gevşeticiler – panküronyum

Digoksin, inotroplar (sık kullanılmaktadır, renal yetersizlikte kan düzeyleri ölçülmelidir)

Antikolinerjikler – atropin, glikopirolat

Diğerleri – aminoglikozidler, vankomisin, sefalosporinler ve penisilinler

Kolinesteraz inhibitörleri – neostigmin, edrofonyum

 

Diğerleri – milrinon, hidralazin, sikloserin, sülfonamidler ve klorpropamid

 

 


 

 

Renal Fonksiyonu Azalmış Hastalarda İlaçların Etkileri

Pek çok ilaç, zayıf elektrolitlerdir ve iyonize olmayan durumda lipitte erir özelliktedirler. Bu nedenle renal tübüler hücreler tarafından önemli oranda reabsorbe edilirler. Etkilerinin sonlanması renal ekskresyona bağımlı değildir, redistribüsyon ve metabolizma ile ilgilidir. Biyotransformasyondan sonra bu ilaçlar idrara suda erir halde ve ana bileşiğin polar formları halinde atılırlar. Farmakolojik açıdan genellikle inaktiftirler ve birikimleri zararlı olmaz. Opioidlerin çoğu, barbitüratlar, fenotiazinler, butirofenon deriveleri, benzodiazepinler, ketamin ve lokal anestezikler gibi belirgin santral ve periferik sinir sistemi aktivitesi olan ilaçların çoğu bu gruba girer. Bununla birlikte fizyolojik pH’da pek çok ilacın yağda çözünürlüğü yoktur ve yüksek oranda iyonize olduklarından değişmeden idrarla atılarak elimine edilirler. Renal fonksiyonu bozulmuş olan hastalarda etki süreleri uzayabilir. Bu kategoriye giren ilaçlar arasında kas gevşeticiler, kolinesteraz inhibitörleri, tiyazid diüretikleri, digoksin ve pek çok antibiyotik yer alır (Tablo-5). 

Opioidler

Kronik böbrek yetersizliğinde morfinin proteine bağlanma oranı yaklaşık olarak %10 oranında azalır. Ancak morfinin ufak bir kısmı (%23-46) proteine bağlı olduğu ve distribüsyon volümü büyük olduğundan serbest fraksiyon miktarını çok arttırmaz. Morfin, neredeyse tamamen karaciğerde inaktif glukuronide metabolize edilir ve sonra idrarla atılır. Bu nedenle renal yetersizlikte özellikle analjezik dozlarda kullanıldığında etkisi uzamaz. Yine de böbreklerden atılan morfin-6-glukuronid isimli majör metabolitinin  bir miktar opioid aktivitesi taşıdığı unutulmamalıdır. 

Meperidinin distribüsyonu, proteine bağlanması ve atılımı morfin gibidir. Metaboliti olan normeperidinin birikimi, santral sinir sisteminde eksitatör etki gösterebilir, bazı olgularda konvülsiyonlara neden olabilir. Fentanil, karaciğerde metabolize olur, sadece %7’si değişmeden idrarla atılır. Proteine orta derecede bağlanır, serbest fraksiyonu düşük %19), dağılım volümü ise yüksektir. Bu nedenle renal yetersizliği olan hastalarda premedikasyon için uygundur. Sufentanil ve alfentanilin farmakodinamik ve farmakokinetiği de renal fonksiyonu azalmış hastalarda normal hastalarda olduğu gibidir. Metabolizması kanda ve doku esterazları ile olan remifentanilin  metabolizması ise renal yetersizlikte değişmez. Majör metaboliti böbrekler yoluyla atılmasına karşın klinik bir anlam taşımaz.

İnhalasyon Anestezikleri

Tüm inhalasyon anestezikleri bir miktar biyotransformasyona uğrar ve nonvolatil metabolizma ürünleri başlıca böbrekler yoluyla atılır. Ancak santral sinir sistemi üzerine depresan etkilerinin sonlanması tamamen akciğerlerden atılım ile gerçekleşir. Bu nedenle böbrek hastalıkları, inhalasyon anesteziklerinin etkilerini değiştirmez. Enfluranın biyotransformasyonu ile ortaya çıkan inorganik florür miktarı bir böbrek hastasında 2-4 saatlik bir anesteziden sonra sadece 19 µM olup, metoksifluran ile bildirilen 50 µM’luk nefrotoksik sınırın çok altında kalmaktadır. İsofluran anestezisinden sonra 3-5  µM, halotan anestezisinden sonra ise sadece 1-2 µM florür düzeyleri saptanır. Bu nedenle bu ajanların nefrotoksik potansiyellerinin olmadığı kabul edilmektedir.


 

Tablo-6. Anesteziklerin Renal Fonksiyon Üzerine Etkileri   

 

RBF

GFR

İdrar outputu

İdrar solütleri

Genel anestezi

  İntravenöz anestezikler

 

 

 

 

    Tiyopental

    Midazolam

    Fentanil/droperidol

    Fentanil (yüksek doz)

  İnhalasyon anestezikleri

 

 

 

 

    Halotan

    Enfluran

    İsofluran

    PEEP

0

Rejyonel anestezi

 

 

 

 

  Epidural (epinefrin ile)

0

  Epidural (epinefrinsiz)

0

  Spinal

0

Not: Farklı araştırma yöntemleri nedeniyle anesteziklerin RBF üzerine etkilerini araştıran çalışma sonuçları çelişkili olmasına karşın şu anki literatür verileri yukarıdaki tabloyu desteklemektedir.

, anlamlı değişiklik yok; 0, anlamlı veri; =azalma.

GFR, glomerüler filtrasyon hızı; PEEP, pozitif end-ekspiratuar basınç; RBF, renal kan akımı.

 

Hemmings HC Jr: Anesthetics, adjuvant drugs and the kidney. In Malhotra V (ed): Anesthesia for Renal and Genitourinary Surgery. New York, McGraw-Hill, 1996, p 20.

 


 

Desfluran ve sevofluran, iki yeni inhalasyon anesteziği olarak moleküler stabilite ve biyotransformasyonları açısından farklılık gösterirler. Desfluran yüksek oranda stabildir ve sodalime ve karaciğerdeki yıkıma karşı dirençlidir. Enzimle indüklenmiş hayvanlarda bile organik veya nonorganik florür atılımının minimal olduğu gösterilmiştir.  Deney hayvanlarında 1 saatlik, 1 MAC düzeyindeki desfluran anestezisinden sonra idrarda inorganik florür konsantrasyonunun en fazla 1 µmol/L olduğu gösterilmiştir. Ek olarak renal fonksiyonun daha hassas göstergelerinden olan idrar retinol bağlayan protein ve  beta-N-asetilglukozaminidaz ölçümleri ile renal hasar oluşturmadığı saptanmıştır. Uzun süreli (7 MAC-saat) desfluran anestezilerinde de renal fonksiyon bozukluğu saptanmamıştır.

Sevofluran ise çok stabil değildir. Sodalime’da dekompoze olur, karaciğerde de enflurana benzer miktarda biyotransformasyona uğrar. Uzun süreli sevofluran anestezisinden sonra plazma inorganik florür konsantrasyonunun nefrotoksik düzeye (50 µmol/L) yaklaştığı bildirilmiştir.[1,2] Bununla birlikte insanlarda önemli bir renal bozulmaya neden olduğunu gösteren çalışma yoktur. Bir çalışmada düşük akımlı (1 lt/dk) anestezide sevofluran kullanılmış, compound A ile renal fonksiyon arasında bir korelasyon gösterilememiştir.[3]

İnhalasyon anestezikleri, renal fonksiyonda geçici ve geri dönüşlü bir depresyon oluşturabilir. GFR, renal kan akımı, idrar miktarı ve idrarla sodyum atılımı azalabilir (Tablo-6 ). Olası mekanizmalar arasında renal kan akımında azalma, renal otoregülasyonun kaybolması, nörohümoral faktörler (antidiüretik hormon, vazopressin, renin vb) ve nöroendokrin yanıtlar yer alır. Pek çok inhalasyon anesteziğinin  GFR ve idrarla sodyum atılımını azalttığı gösterilmiş olsa da renal kan akımı üzerindeki etkilerini araştıran çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Halotan, izofluran ve desfluran ile renal kan akımında değişiklik olmazken enfluran ve sevofluran ile azalma olur. [4-8]

 

İntravenöz Anestezikler

Tiyopental ve metoheksital gibi çok kısa etki süreli barbitüratların uygulanmasından sonra SSS’ndeki etkilerinin ortadan kalkması, bu ilaçların redistribüsyonu sonucudur, hepatik metabolizma ise bu ilaçların tek eliminasyon yoludur. Tiyopental albümine %75-85 oranında bağlanırken, üremide albümin miktarı önemli oranda azalabilir. Bu durumda reseptörlere bağlanacak serbest tiyopental düzeyi önemli oranda artabilir. Tiyopental zayıf bir asittir, pKa değeri fizyolojik sınırlardadır, asidoz durumunda daha fazla iyonize olmamış, bağlanmamış, aktif tiyopental kanda dolaşır. Sonuçta tüm bu etkilerin toplamı olarak tiyopentalin serbest fraksiyonu normal insanlarda % 15 iken kronik böbrek hastalarında % 28’dir. Renal hastalıklarda tiyopentalin metabolizması değişmediğinden anestezi oluşturmak ve sürdürmek için kullanılan tiyopental dozları azaltılmalıdır. Bu, metoheksital için de geçerlidir.

Propofolün renal fonksiyon üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur (kreatinin konsantrasyonunu değiştirmez). Uzun süreli propofol infüzyonu, idrardaki fenoller nedeniyle idrar renginin yeşile dönmesine neden olabilir. Ancak bu renk değişikliği renal fonksiyonu etkilemez. Propofol uygulamasından sonra idrarla ürat atılımı artar ve bu durum, ürat düşük pH ve sıcaklıkta kristalleştiğinden bulanık idrar rengi ile kendini gösterir.

Opioid ve tranklizanların yüksek dozlarda kullanıldığı üremik hastalarda bile dispozisyona uğramadıklar gösterilmiştir. Bu ilaçlar atılmadan önce yüksek oranda metabolize edildiklerinden özellikle nitröz oksit (%30-50) ile kullanıldıklarında etkilerinde uzama görülmez. Ancak benzodiazepinler ve etki süresi uzun olan özellikle diazepamın böbrek hastalarında kullanımı durumunda daha uzun süren bir etki beklenebilir. Üremik hastalar anemik olduklarından ve daha yüksek inspire edilen oksijen konsantrasyonuna gereksinim duyabileceklerinden, potent inhalasyon anesteziklerinin etkilerinin geri dönmesi intravenöz anesteziklere kıyasla daha kolay olduğundan, bu hastalarda genel anestezi indüksiyonunda intravenöz anesteziklere kıyasla inhalasyon anesteziklerinin kullanılması daha akılcı olabilir.

Kas Gevşeticiler ve Antagonistleri

Renal fonksiyonu azalmış ya da tamamen bitmiş hastalarda süksinilkolin sorunsuz kullanılmaktadır. Psödokolinesteraz ile süksinik asit ve kolin gibi toksik olmayan son ürünlere metabolize olur. Bu iki son ürününü prekürsörü olan süksinilmonokolin ise idrarla atılır. Bu nedenle renal yetersizliği olan hastalarda yüksek dozlarda (sürekli infüzyon) süksinilkolin uygulamasından kaçınılmalıdır. Üremide psödokolinesteraz düzeyinin azaldığı da gösterilmiştir. Bununla birlikte çok nadiren uzayan blok görülür. Hemodiyalizin kolinesteraz düzeyi üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir.

Süksinilkolin uygulaması, serum plazma konsantrasyonunda geçici ve 0.5 mEq/L kadar bir artışa neden olur. Travma, yanık veya nörolojik hasarı olan hastalarda bu artış 5-7 mEq/l’e ulaşabilir. Potasyum düzeyindeki bu artış özellikle üremik hastalarda kan potasyum düzeyi zaten yüksek olduğundan kardiyovasküler kollaps oluşturabilir. Bu nedenle son 24 saat içinde diyalize girmemiş hastalarda süksinilkolin kullanılması önerilmemektedir.

Nondepolarizan kas gevşeticilerin dispozisyonu da iyi çalışılmıştır. Renal yetersizlik nondepolarizan kas gevşeticilerin farmakolojisini ya ana ilacın veya metabolitlerinin eliminasyonlarını azaltarak, ya da ilacı metabolize eden enzimin aktivitesini azaltarak etkileyebilir (Tablo-7). Bu nedenle renal hastalıklarda nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisi uzayabilir.


 

Tablo-7. Nondepolarizan kas gevşeticilerin normal ve anefrik hastalardaki farmakokinetiği

İlaç

Çalışılan hasta

Eliminasyon

yarı ömrü (saat)

(t1/2 B)

Klirens

(mL/kg/dk)

Distribüsyon

volümü (lt/kg)

Veküronyum

Normal

0.9

5.3

0.20

 

Anefrik

1.4

3.1

0.24

Atraküryum

Normal

0.3

6.1

0.18

 

Anefrik

0.4

6.7

0.22

d-Tubokürar

Normal

1.4

2.4

0.25

 

Anefrik

2.2

1.5

0.25

Panküronyum

Normal

1.7

1.0

0.14

 

Anefrik

8.2

0.3

0.14

Metokürin

Normal

6.0

1.2

0.57

 

Anefrik

11.4

0.4

0.48

Roküronyum

Normal

0.71

2.9

0.207

 

Anefrik

0.97

2.90

0.264

Sisatraküryum

Normal

—

5.2

0.031

 

Anefrik

—

—

—

Mivaküryum

Normal

0.03

106

0.278

 

Anefrik

0.06

80

0.475

 

 


 

 

Enjekte edilen metokürinin % 43’ünden daha fazlası idrarla değişmeden 24 saat içinde atılır. Panküronyumun da yaklaşık % 40-50’si idrarla atılır. Bu atılım, daha az aktif olan 3-hidroksi-panküronyuma metabolize olduktan sonra gerçekleşir. Renal fonksiyonu azalmış hastalarda panküronyumun terminal eliminasyon zamanı uzadığından özellikle yineleyen dozlarda kullanımında dikkatli olunmalıdır.

1980’lerde kullanıma sunulan atraküryum ve veküronyum için ilk yayınlarda renal fonksiyonu bozuk hastalarda güvenle kullanılabileceği bildirilmişken bu veri artık sadece atraküryum için geçerlidir.  Atraküryum enzimatik ester hidrolizi ve nonenzimatik alkalin degradasyonu Hofmann eliminasyonu) ile inaktif son ürünlere yıkılmaktadır. Bu nedenle etkisinin sonlanması renal fonksiyondan etkilenmemektedir. Eliminasyon yarı ömrü ve nöromusküler bloğu gösteren parametreler (başlangıç süresi, etki süresi ve derlenme) renal fonksiyonu olmayan hastalarda normal hastalardan farklılık göstermemektedir. Renal transplantasyon hastalarında bir miktar histamin salıverilmesine neden olabilir ancak bu durum, kullanılan doz 0.4 mg/kg’ın altında olduğunda klinik önem taşımaz.

Veküronyumun bu hastalarda farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri yeninde araştırılmıştır. Artık veküronyumun %30’unun böbrekler yoluyla elimine edildiği bilinmektedir. Bu nedenle renal fonksiyonu bozulmuş hastalarda etkisinin uzaması (99 dk ve 54 dk) şaşırtıcı olmaz. Bu durum eliminasyon yarı ömrünün uzaması (83 dk ve 52 dk) ve plazma klirensinin azalması (3.1 ve 5.3 ml/kg/dk) sonucudur. Deneysel çalışmalarda siklosporin solventi olan Cremofor ile hem atraküryum hem de veküronyum arasında bir etkileşim olabileceği bildirilmiş olmakla birlikte renal transplant hastalarında buna yönelik bir bilgi yoktur.


 

Tablo-8. Kolinesteraz inhibitörlerinin normal, anefrik ve renal transplant hastalarındaki farmakokinetik verileri

İlaç

Çalışılan hasta

Eliminasyon

yarı ömrü (saat)

(t1/2 B)

Klirens

(mL/kg/dk)

Distribüsyon

volümü (lt/kg)

Neostigmin

Normal

1.3

8.4

0.7

 

Anefrik

3.0 *

3.9 *

0.8

 

Renal transplant

1.7

9.4

1.1

Pridostigmin

Normal

1.9

8.6

1.1

 

Anefrik

6.3 *

2.1 *

1.0

 

Renal transplant

1.4

10.8

1.0

Edrofonyum

Normal

1.9

8.2

0.9

 

Anefrik

3.6 *

2.7 *

0.7

 

Renal transplant

1.4

9.9

0.9

 * P < .05 versus normal.


 

Sisatraküryum, atraküryumun sis izomeridir. Hofmann eliminasyonu total klirensinin %77’sini oluşturur. Klirensinin sadece %16’sı böbrekler yoluyla olduğundan eliminasyonu renal yetersizlikten minimal düzeyde etkilenir.

Doksaküryum, uzun etkili bir kas gevşeticidir ve etkisi renal yetersizlikte daha da uzar. Yine uzun etkili bir kas gevşetici olan pipeküronyumun etkisi de renal yetersizlikte oldukça değişkenlik gösterir. Kısa etkili mivaküryum, plazma psödokolinesterazı ile metabolize edilir. Terminal dönem  böbrek hastalarında etkisi 10-15 dk uzayabilir. Bu durum, olasılıkla plazma kolinesteraz aktivitesinde, üremi veya hemodiyaliz nedeniyle gelişen azalmaya bağlıdır.

Klirensinde azalma olmamasına karşın dağılım volümündeki artış nedeniyle roküronyumun eliminasyon yarı ömrü renal yetersizliği olan hastalarda uzar. Bu nedenle etki süresinde de bir uzama beklenebilir.

Neostigmin, pridostigmin ve edrofonyum gibi kolinesteraz inhibitörlerinin normal, anefrik ve renal transplant hastalarındaki farmakokinetik özellikleri, Tablo-8’de sunulmuştur. Bu ilaçların majör eliminasyon yolu, renal atılım şeklindedir. Neostigminin %50’si, pridostigmin ve edrofonyumun %70’I böbreklerle atılır. Renal fonksiyonu bozuk olan hastalarda üç ilacın da eliminasyonu, etkisini ortadan kaldırmak için kullanıldığı kas gevşeticilerin etkisindeki uzama kadar gecikir. Bu nedenle renal yetersizliği olan bir hastada nöromusküler bloğun geri döndürülmesinden sonra gelişen rekürarizasyon, genellikle kas gevşetici ilaçların antibiyotikler ya da diüretiklerle etkileşmesi gibi başka nedenlere bağlıdır. Transplant hastalarında böbreklerin çalıştığı ve bu nedenle kas gevşeticiler ve antagonistlerinin eliminasyonunda sorun olmayacağı kabul edilse bile hastalar arasında kişisel farklılıklar olabileceği ve alınacak yanıtların da değişken olabileceği unutulmamalıdır.

Digital

Digoksin, üremik ve nonüremik hastalarda en sık kullanılan dijital glikozidtir. Parenteral dozun yaklaşık %72’si değişmeden idrarla atılır. Bu nedenle renal fonksiyonu azalmış hastalarda renal fonksiyondaki azalma ile orantılı olarak doz azaltımı yapmadan kullanılmamalıdır. Kan seviyesi sık aralıklar ile takip edilmelidir (terapötik düzey: > 0.8 ng/ml; toksik düzey: > 1.8 ng/ml). Mümkün olduğunda ameliyat öncesinde dijitale başlanması ya da dozun değiştirilmesi gibi girişimlerden kaçınılmalıdır.   

Vazopressörler ve Antihipertansif İlaçlar

Ciddi renal yetersizliği olan pek çok hastada sık olarak antihipertansifler ve diğer kardiyovasküler medikasyonlar kullanılmak-tadır. Tiyazidlerin %90, furosemidin %70’inden fazlası böbreklerden atılır ve böbrek fonksiyonu bozulmuş olan hastalarda etki süreleri uzayabilir. Propranolol, başlıca karaciğerde metabolize olurken esmolol eritrositlerdeki esterazlar tarafından yıkılır. Bu nedenle bu iki beta blokör ilacın etki sürelerinde renal yetersizliği olan hastalarda bir değişiklik olmaz.  Kalsiyum kanal blokerlerinden nifedipin, verapamil ve diltiazem yüksek oranda karaciğerde metabolize olduklarından renal yetersizlikte normal dozlarda kullanılabilir. Daha eski ilaçlardan olan metildopa, değişmeden idrarla atıldığı için etki süresi bir miktar uzayabilir. Metildopa hem santral, hem de periferik norepinefrin düzeylerini azaltarak etkili olur, anesteziklerin MAK değerinde de azalmaya neden olur. Guanetidin tamamen böbreklerle ve çoğu aktif formda atılır. Periferik norepinefrin düzeyini azaltırken santral depoları etkilemediğinden anesteziklerin MAK değerini değiştirmez.


 

Tablo-9. Oligürinin perioperatif nedenleri

Prerenal

Hipovolemi

Dehidrasyon

Düşük kardiyak output durumları

Aortik/renal arteryel klemp

Tromboembolik olaylar

Hemoraji

Transfüzyon reaksiyonu

Renal

Şoka bağlı iskemik yaralanma (kardiyojenik, septik, hemorajik)

Nefrotoksinler

Antibiyotikler

Kemoterapötik ilaçlar

Radyokontrast boyalar

Serbest hemoglobin ve miyoglobin

Sellüler artıklar

Akut interstisyel nefrit

Hipersensitivite reaksiyonları

Akut glomerülonefrit

Postrenal

Taş

Tümörler

Pıhtı retansiyonu

Cerrahi ligasyon

Ödem

Patafio O: Acute renal failure and perioperative oliguria. In Malhotra V (ed): Anesthesia for Renal and Genitourinary Surgery. New York, McGraw-Hill, 1996. p 38.

Anestezi sırasında arteryel kan basıncının düşürülmesi gerektiğinde pek çok ilaç kullanılabilir. Bir ganglion blokörü olan trimetafan, eliminasyonu renal değil enzimatik yolla olduğu için uygun bir ajan olabilir. Hızla metabolize edilen ve %1’den daha az bir kısmı değişmeden idrarla atılan nitrogliserin de uygun bir seçim olabilir. Siyanid, sodyum nitroprussid metabolizma-sının orta ürünüdür. Metabolizmanın son ürünü ise tiyosiyanattır. Sodyum nitroprussidin bir komplikasyonu olarak siyanid toksisitesi iyi tanımlanmışsa da tiyosiyanatın potansiyel toksisitesi ihmal edilebilmektedir. Tiyosiyanatın yarılanma ömrü 4 günden daha fazladır ve renal yetersizlikte uzar. Kan tiyosiyanat düzeyinin 10 mg/100 ml’nin üzerine çıktığı durumlarda hipoksi, bulantı, kulak çınlaması, kas spazmı, dezoryantasyon ve psikoz bildirilmiştir. Bu nedenlerden ötürü, uzun süreli uygulamalar için nitroprussid, trimetafan ve nitrogliserine kıyasla daha az tercih edilmesi gereken bir antihipertansiftir. Hidralazinin etkisi, bu üç ilaçtan daha yavaş başlar. Etkisi, karaciğerde hidroksilasyon ve daha sonra glukuronidasyon ile olur ve yaklaşık %15 kadarı değişmeden idrarla atılır. Üremik hastalarda eliminasyon yarı ömrü uzar, bu nedenle dikkatle uygulanması gerekir.

Labetalolün 0.5 mg/kg’lık iv dozundan sonra volüm distribüsyonu, klirensi ve eliminasyon yarı ömrü end-stage renal hastalarda ve normal gönüllülerde benzerdir. Esmolol, eritrositlerdeki esterazlarca metabolize edildiğinden renal fonksiyondan bağımsızdır.

Bir vazopressör gerektiğinde, fenilefrin gibi doğrudan alfa adrenerjik stimulant etkili bir ilaç etkili olabilir. Ancak bu tip vazopressörler, renal sirkülasyonda da önemli etkilere sahiptirler. Beta adrenerjik stimulant ilaçlar, isoproterenol gibi, kalp hızı ve serebral perfüzyonu renal vazokonstriksiyon yapmaksızın sürdürürler.  Miyokardiyal iritabiliteyi de arttırırlar. Bu nedenle mümkün olduğunda ilaç tedavisinden ziyade kan volümünü arttırmaya yönelik stratejilere öncelik verilmelidir. Bu yaklaşım yetersiz kaldığında beta adrenerjik stimülanlar ya da dopamin kullanılmalıdır.

Akut Renal Yetersizlik ve Hemodiyaliz

Akut Renal Yetersizlik

Akut renal yetersizlik, böbreklerin idrar volümü ve içeriğini homeostatik gereksinimlere göre değiştirebilme kapasitesinde ani kayıp olarak tanımlanabilir. Akut tubüler nekroz veya aşağı nefron nefrozu da sinonim tanımlardır. Altta yatan nedene göre üç akut renal yetersizlik tipi tanımlanmıştır: prerenal (renal perfüzyonu bozan akut sirkülatuar sorunlara bağlı), renal (primer ya da sekonder renal hastalık, toksinler ve pigmentlere bağlı) ve postrenal (üriner traktustaki obstrüksiyona bağlı). Sık görülen prerenal, renal ve postrenal akut renal yetersizlik nedenleri Tablo-9’da listelenmiştir. Prerenal yetersizlik genellikle dolaşım tablosunun düzeltilmesi ile geri dönerken postrenal yetersizlik de obstrüksiyonun kaldırılması ile düzelir. Primer renal hastalığa bağlı akut renal yetersizlik, üç tip içinde en tehlikeli olanıdır ve sıklıkla hemodiyaliz gerektirir.


 


Tablo-10. Oligüride idrar kompozisyonu

 

Fizyolojik üre

Prerenal yetersizlik

Akut tubüler nekroz

İdrar sodyumu

<10 mEq/L

<25 mEq/L

>35 mEq/L

İdrar özgül ağırlığı

>1.024

>1.015

1.010–1.015

İdrar osmolalitesi

>700 mOsm/kg

>500 mOsm/kg

<350 mOsm/kg

İdrar/plazma osmolalitesi

>2.5:1

>1.8:1

≤1.1:1

İdrar/plazma üre

>100:1

>20:1

3:1, nadiren>10:1

İdrar/plazma kreatinin

>60:1

>30:1, nadiren <10:1

<10:1

Fraksiyonel sodyum atılımı

>0.5

<1

>1

 

 


 

Renal yetersizliğin idrar miktarına göre tanımlanması da mümkündür: oligürik, nonoligürik ve poliürik renal yetersizlik gibi. Akut oligürik renal yetersizlikte tanı konulması yeterli hidrate edilmiş, kan basıncı stabil, üriner traktusta obstrüksiyonu olmayan, idrar miktarı saatte 20 ml’nin altına düşmüş bir hastada kreatinin ve BUN konsantrasyonlarının giderek yükselmesi ile konur. İdrar ve kan kimyası değerleri Tablo-10’da gösterilmiştir. Akut renal yetersizlik gelişen bazı olgularda idrar miktarı normal ya da fazla (> 2.5 lt/gün) olabilir. Ancak bu olguların da biyokimyasal anormallikleri, idrar miktarı az olan hastalardakine benzerlik gösterir. Günlük sıvı alımındaki kısıtlamalar daha az, yeterli ilaç tedavisi ve uygun nütrisyon mümkün olduğundan bu hastaların tedavisi, oligürik hastalara kıyasla daha az komplekstir.

Akut tübüler nekrozdan kaynaklanan ana sorun, diyetle alınan esansiyel maddeler ile bunlardan atık ürünlerinin oluşturulması arasındaki dengenin bozulmasıdır. Bu dengenin kaybolması, serum kreatinin, ürik asit, magnezyum, sülfat, fosfat, bazı aminoasit ve organik asitler ve polipeptidlerin progressif artışına neden olur. Potasyum kaybedilmesine neden olan diyare ya da kusma olmadıkça serum potasyum düzeyinde günde 0.3-3 mEq/lt’lık bir artış; serum sodyum ve kalsiyum,  özellikle albümin olmak üzere serum proteinlerinde azalma, insüline rezistans ya da duyarlık sonucu kan glisemi düzeyinde oynamalar, total lipid, kolesterol, fosfor ve nötral yağlarda artış ve metabolik asidoz da tabloya eşlik eder. Renin-anjiotensin ve aldosteron sekresyonunda bozulmalar oluşur ve gelişen hipertansiyona katkıda bulunur.  Eritropoetin üretiminin azalması da anemiye katkıda bulunur. Kalp yetersizliği ve karaciğer fonksiyonu ve kan koagülasyonundaki anormallikler de bu hastalarda görülebilir. Enfeksiyon sık ve tedavisi de antibiyotiklerin toksik seviyelerine kolayca ulaşılabileceği için zordur.

Oligüri bir kez geliştiğinde 10-18 gün sürebilir, bazı hastalarda ise 30-45 güne kadar uzayabilir. Bu süreçte, 2-4 gün aralıklarla hemodiyaliz gerekir. Diürezin başlaması, iyileşme fazının başladığına işaret edebilir. Diüretik dönemde idrar miktarı giderek artarak günde 5-6 lt’lik bir hacme ulaşabilir.  Bu aşamada hastanın idaresi, sıvı ve elektrolit dengesinin korunmasına yönelir. Son aşamada ise böbreklerin konsantre edebilme yeteneği geri dönmeye başlar. Renal fonksiyonun ölçülebilen tüm parametrelerinin normale dönmesi, yaşayan hastaların 2/3’ünde gerçekleşir. Bununla birlikte akut renal yetersizlik gelişen hastaların %50-60’ı derlenmenin gerçekleştiği bu aşamaya ulaşamadan kaybedilirler. Aritmiler, kanama ve enfeksiyon en sık ölüme yol açan nedenlerdir. Diyaliz tedavisine daha erken dönemde başlanması ve daha sık diyaliz uygulanması da mortalite hızını değiştirmemektedir.

Hemodiyaliz

Hemodiyaliz tekniklerindeki gelişmeler, 1944’te Kolf ve Berk’in ilk yapay böbreği geliştirmesi ile başlamış, günümüzde evde hemodiyaliz yapılmasına olanak sağlanan hale gelmiştir. Diyaliz, üreminin pek çok belirti ve bulgusunu (volüm yüklenmesi, asit-baz ve elektrolit bozukluğu, anormal mental fonksiyon, periferik nöropati, kas güçsüzlüğü, koagülasyon bozukluğu vb) düzeltir. Renin seviyesi yüksek olan hastalar dışında hipertansiyon da düzelir. 10 yıldan daha uzun sure diyalize giren hastalar bulunmaktadır. Birleşik Devletler’de hemodiyaliz ile tedavi edilen 20-25 yaş arasındaki hasta grubunda 3 yıllık sağ kalım oranı %85 iken, 60-65 yaş grubunda bu oran %60’tır.

Günümüzde iki temel diyaliz tekniği kullanılmaktadır: peritoneal diyaliz ve hemodiyaliz. Peritoneal diyaliz, aralıklı ya da sürekli tipte uygulanabilir. Pek çok hastada ise hemodiyaliz kullanılır ve tercih edilen yöntemdir. Bununla birlikte aşağıdaki hasta gruplarında periton diyalizi tercih edilir: (1) yeni geçirilmiş serebral cerrahi ya da serebrovasküler olay ve ya travma (sıvı şiftleri ve heparinden sonra kanama olasılığı nedeniyle), (2) yeni kardiyak cerrahi veya miyokard enfarktüsü öyküsü (hipotansiyon ve aritmi riskinin yüksek olması), (3) yakın tarihli akut hemoraji öyküsü, (4) ciddi koagülopati varlığı. Periton diyalizi çocuklarda daha sık kullanılan diyaliz tekniğidir.

Diyaliz, hastanın kanındaki atık ürünlerinin semipermeabl bir membrandan geçirilerek diyaliz banyosuna alınmasıdır. Periton diyalizi, hastanın peritonunu membran olarak kullanır. Bu nedenle vasküler kanüller ve pahalı ekipmana gereksinim olmaz. Değişim hızı saatte 1-3 lt’e ulaşabilir. Ufak moleküllerin temizlenmesi, hemodiyalizden daha azdır (örnek: üre için 25 ve 150 ml/dk), ancak büyük moleküllerin klirensi ise daha fazladır. Diyaliz solüsyonunun iyon içeriği, hastanın ihtiyacına göre ayarlanabilir. Hastanın ekstrasellüler sıvı volümüne ek ya da azaltma yapmak istendiğine göre hemodiyaliz solüsyonu hipotonik veya hipertonik olabilir. Hemodiyalizden daha az etkin olduğu için periton diyalizinin süresi daha uzun tutulur. Periton diyalizinde peritonit gelişme riski ve işlem sırasında ciddi ağrı olabileceği de unutulmamalıdır.

Hemodiyaliz, günümüzde daha çok kullanılan diyaliz tekniğidir. Orijinalinde radyal arter ve kol venleri arasına yerleştirilen teflon  şantlar kullanılırken günümüzde vasküler giriş yeri olarak önkolda uç-yan bir anostomoz ile oluşturulan arteryovenöz şantlar kullanılmaktadır. Damarların yeterli olmaması durumunda prostetik arteriyovenöz greftler kullanılmaktadır.  Haftada 2-3 kez uygulanan hemodiyaliz sırasında, hastada ve diyaliz donanımında pıhtılaşma olmaması için heparinizasyon uygulanır. Akım hızları genellikle 500 ml/dk’dır, bu şekilde 4 saatlik standart bir hemodiyaliz sırasında hastanın kanı, 120 lt kadar diyaliz solüsyonu ile karşılaşır. Diyaliz solüsyonunun iyon içeriği ve osmolalitesi, hastanın sıvı ve elektrolit dengesini düzeltecek kompozisyondadır. Bununla birlikte sıvı ve elektrolit şifti çok hızlı ise diyaliz dengesizliği (dialysis disequilibrium) denilen bir tablo oluşabilir. Bu sendrom; güçsüzlük, bulantı, kusma ve nadiren konvülsiyon ve koma ile karakterizedir. Bu duruma, üre ve sodyumun hızlı temizlenmesi ve beraberinde kan osmolaritesinin hızlı düşmesiyle intravasküler yatakta bulunan suyun, ozmotik kuvvetle interstisyel ve intrasellüler alana geçmesi, dolayısıyla suyun plazmadan beyin dokusuna geçerek beyin ödemi oluşturmasının sebep olduğu söylenmektedir. Tedaviler arasındaki dönemlerde şant dolaşımı kısa, kan akımı hızlı (150-300 ml/dk) olduğundan pıhtılaşma oluşmaz.

Arteryovenöz fistül açılmasında lokal infiltrasyon, aksiler blok ve genel anestezi kullanılabilir. Bazı anestezik noktalara dikkat edilmesi uygun olur. Üremik hastalarda bir miktar mental bozukluk olabileceğinden lokal anestezikler tüm ilaçlar daha ufak dozlarda verilmelidir. Hiperkalemi, asidoz ve aşırı hidrasyon; miyokard iritabilitesi ile birlikte olabilir. Bu nedenle epinefrin içeren lokal anestezikler dikkatle kullanılmalıdır. Epinefrin kullanılacağında 1:200.000’den daha yüksek konsantrasyonlar kullanılmamalıdır. 1:400.000’lik dilüe epinefrin solüsyonları yeterli olacaktır. Brakiyal pleksus blokajı, bir kanül yerleştirilerek uygulandığında hem analjezi hem de postoperatif periferik vazodilatasyon avantajı taşır.

RENAL VE GENİTOURİNER GİRİŞİMLER

Transüretral Prostat Rezeksiyonu

Prostat Hipertrofisinin Patofizyolojisi

Prostat bezi, birbirine yakın dört zondan oluşur: anterior, posterior, santral ve preprostatik zonlar. Her bir zon sekretuar, düz kas ve fibrotik doku içerir ve hepsi birlikte bir kapsülün içindedir. Prostat bez, damardan zengin bir yapı gösterir.  Arter ve venler kapsülü penetre ederek doku içinde dallanırlar. Kapsüle komşu venöz sinüsler ise özellikle büyüktürler.

Yaşamın nispeten erken dönemlerinde, 4. dekad civarında preprostatik zonda nodül gelişimi başlar ve orta, lateral ve posterior loblara uzanır. Orta ve posterior loblar, üriner traktus obstrüksiyonu şikayetlerini en sık oluşturan loblardır.

Şekil-6. Normal ve Hipertrofik prostate bezinin anatomisi.( Stoelting RK, Barash PG, Gallagher TJ: Advances in Anesthesia, p. 379, Chicago, Year Book Medical Publishers, 1986.)

 

 

Cerrahi Girişimler

Prostatın  transüretral rezeksiyonu (TURP), üretra içinden yerleştirilen bir rezektoskop ile elektrikle çalışan kesen ve koagüle eden bir metal loop ile uygulanır. Mümkün olduğunca çok prostat dokusu rezeke edilirken prostat kapsülü genellikle korunur. Kapsülün korunması mümkün olmadığında büyük miktarda yıkama solüsyonu dolaşıma, periprostatik ve retroperitoneal mesafeye geçebilir.

TURP sırasında kanama oldukça sıktır, ancak kontrol edilebilir karakterdedir. Büyük venöz sinüslerin açılması halinde ise hemostaz güç olabilir. Kanamanın kontrol edilememesi durumunda girişim mümkün olduğunca çabuk sonlandırılmalı, mesaneye bir Foley sonda yerleştirilerek traksiyon uygulanmalıdır. Kateterin şişirilen balonu prostatik yatağın lateraline bası oluşturularak kanamayı azaltır. Transfüzyon gerektiren kanama ise TURP girişimlerinin %2.5’unda görülür. [10]

İrigasyon Solüsyonları

İdeal olarak bir TURP solüsyonunun izotonik, elektriksel açıdan inert, nontoksik, transparan, kolay sterilize edilebilen ve ucuz olması istenir. Ne yazık ki böyle bir solüsyon henüz mevcut değildir. Distile su elektriksel açıdan inert ve ucuz olmasına, mükemmel optik koşullar sağlamasına karşın aşırı ölçüde hipotoniktir. Dolaşıma büyük miktarlarda absorbe edilmesi durumunda hemoliz, şok ve renal yetersizliğe neden olabilir.

Yakın yıllarda çok sayıda izotonik irigasyon solüsyonları üretilmiştir. En sık kullanılanları glisin (%1,2 ve 1,5), mannitol (%3-5), glukoz (%2,5-4), sorbitol (%3,5), Cytal (%2,7 sorbitol ve %0,54 mannitol karışımı) ve üredir (%1) (Tablo-11). Bu solüsyonlar transparan olabilmeleri için orta derecede hipotonik tutulmuşlardır.


Tablo-11. Prostatın transüretral rezeksiyonunda kullanılan irigasyon solüsyonlarının osmolaliteleri

Solüsyon

Osmolalite (mOsm/kg)

Glisin, % 1.2

175

Glisin, % 1.5

220

Sorbitol, % 3.5

165

Mannitol, % 5

275

Cytal

178

Glukoz, % 2.5

139

Üre, % 1

167

 

 

Anlamlı hemoliz oluşturmamakla birlikte modern irigasyon solüsyonlarının büyük miktarda absorbe edilmesi durumunda pulmoner ödem ve hiponatremi gibi diğer komplikasyonlar oluşabilir. Solüsyonların içindeki solütlerin de istenmeyen etkileri olabilir.  Glisinin kardiyak ve retinal toksik etkileri, mannitolün kan volümü ekspansiyonu oluşturarak kardiyak hastalarda pulmoner ödeme neden olabilmesi, glukozun diyabetik hastalarda ciddi hiperglisemi yapabilmesi bu yan etkiler arasında sayılabilir.

Distile su yerine nispeten  izoosmotik solüsyonların kullanılması ile hemoliz ve sonuçları artık görülmemektedir. Ek olarak ciddi hiponatremiye eşlik eden konvülsiyon ve koma gibi ciddi santral sinir sistemi sorunlarının insidensi de azalmıştır. Bununla birlikte büyük miktarda irigasyon solüsyonu absorbsiyonuna bağlı aşırı hidrasyon hala majör bir problem olmaya devam etmektedir.

 

Anestetik Teknikler

TURP girişimlerinde spinal anestezi en sık kullanılan anestezi tekniğidir ve seçilebilecek en iyi anestezi tekniği olduğu söylenebilir. Öncelikle spinal anestezi ile yeterli bir anestezi, cerrah için ise Pelvik taban ve perinede iyi bir relaksasyon sağlanır. Sıvı intoksikasyonu ve sıvı yüklenmesinin belirtileri ve bulguları hasta uyanık olduğu için daha erken fark edilebilir. Anestezi seviyesinin T10 ve altında olması kaydıyla mesane perforasyonunun oluşturduğu abdomen ve omuz ağrısının fark edilmesi mümkün olur. Başarılı bir rejyonel anestezi, prostat ve mesane boynunun sensoryel iletimi kesintiye uğratacak düzeyde olmalıdır. Buna karşılık mesane distansiyonunun oluşturduğu rahatsızlık hissi devam edebilir.

Prostat ve mesane boynunun viseral ağrı iletimi 2. ve 3. sakral köklerden gelen ve pelvik splanknik sinirler ile birlikte seyreden aferent sempatik sinir fibrilleri ile olur. Mesanenin sempatik lifleri ise T11 – L2 arasından gelen liflerden oluşan hipogastrik pleksustan gelir. Bu nedenle mesane distansiyonuna girişime bağlı diğer yakınmaların olmaması için rejyonel anestezinin seviyesi T10’da olmalıdır. Bununla birlikte daha ufak lezyonlarda daha aşağı seviyelerdeki anestezi düzeyleri de yeterli olabilir. T9’un üzerine çıkan anestezi düzeyleri ise, prostat kapsülünün perforasyonu ile oluşan ağrının hissedilmesine engel olacağı için arzu edilmez.

Birkaç nedenden ötürü subaraknoid anestezi epidural anesteziye tercih edilir. Yaşlılarda uygulaması daha kolaydır, cerrahi girişim süresi çok uzun değildir, ekstradural anestezide görülebilen sakral sinir köklerinin inkomplet bloğu, spinal anestezide görülmez.

Kaudal ve sakral bloklar da prostat cerrahisinde başarıyla kullanılmıştır. Kaudal anestezinin özellikle lazer prostatektomi uygulanacak yüksek riskli hastalarda güvenle kullanıldığı bildirilmiştir. Hemodinamik açıdan stabil olması majör avantajıdır. Bazı sınırlı TURP girişimleri için perine ve prostatik fossanın lokal infiltrasyonu bazı yazarlarca önerilmiş olmakla birlikte elde edilen analjezinin kalitesi, spinal anestezi ile karşılaştırılabilecek düzeyde olmamaktadır. Ventilatuar ve hemodinamik destek gerektiren hastalar ile rejyonel anestezi için kontrendikasyonu olan veya tekniğin uygulanmasını kabul etmeyen hastalarda genel anestezi gerekli olabilir

Rejyonel Anestezinin Genel Anesteziye Karşı Avantajları

TURP girişimlerinde rejyonel anestezinin genel anesteziye pek çok üstünlüğü bulunur. Derin ven trombozu sıklığı ve operatif kan kaybı miktarı rejyonel anestezi ile azalır. Oluşan sempatik bloğa bağlı olarak gelişen sistemik kan basıncı azalması, spontan soluyan hastalarda periferik venöz basınç ile santral venöz basıncın azalması kanama miktarının azalmasına katkıda bulunur. TURP sırasında kanama miktarını etkileyen diğer faktörler arasında bezin büyüklüğü ve vaskülaritesi ile cerrahinin süresi, rezeksiyon sırasında açılan sinüslerin miktarı, infeksiyon varlığı, yineleyen ya da yakın tarihli kateterizasyonlara bağlı prostat inflamasyonu da bulunur. Prostat rezeksiyonu sırasında prostat dokusundan salıverilen ürokinaza bağlı gelişen fibrinolizdeki artış da kan kaybına katkıda bulunabilir.

Prostatektomi uygulanan hastalar bazı nedenlerden ötürü derin ven trombozuna adaydır: ilerlemiş yaş, malignasi varlığı, kardiyak hastalık, variköz venler ve obezite. Bu hastalarda sempatik bloğa bağlı olarak gelişen kan akımı artışının derin ven trombozunun azalmasına katkıda bulunan majör faktör olduğu düşünülmektedir. Yakın tarihli çalışmalarda rejyonel anestezinin postoperatif dönemdeki hiperkoagülopatiye eğilimi azalttığı, normal koagülasyon ve platelet fonksiyonlarının korunmasına da katkıda bulunduğu gösterilmiştir.

TURP girişimlerinin rejyonel anestezi ile yapılması, hastaların intraoperatif dönemde mental durumlarının da sürekli gözlenebilmesine olanak sağlar. Böylece aşırı miktarda irigasyon mayiinin absorbsiyonu sonucu ortaya çıkacak kardiyovasküler ve nörolojik sorunlar daha erken dönemde tanınabilir.

İritabilite, anksiyete, konfüzyon ve baş ağrısı gibi SSS semptomları hızla gelişen hiponatreminin erken belirtileridir. Rejyonel anestezi tercihi, hafif bir sedasyon gereksinimi gösteren hastalarda bile bu bulguların erken dönemde yakalanmasına olanak sağlar. Sodyum değerinin 120 mEq/L’nin altına düşmesi durumunda SSS belirtileri ortaya çıkmaya başlar. Hiponatreminin derinleşmesi (< 102 mEq/L) ve serum osmolalitesinin azalması nöbet ve koma gelişimine yol açar. Ciddi hiponatreminin kardiyovasküler etkileri arasında negatif inotropi, hipotansiyon ve disritmiler sayılabilir. Sodyum seviyesinin 105 mEq/L’nin altına düşmesi durumunda QRS genişlemesi ve ST segment elevasyonu gibi EKG bulguları açığa çıkar.

TURP’e bulanık görme ve geçici körlük gibi vizüel sorunların da eşlik edebildiği bildirilmiştir. Absorbe edilen glisinin amonyağa biyotransformasyonu da bu SSS komplikasyonlarına katkıda bulunabilir.

TURP’nin diğer bir potansiyel komplikasyonu da irigasyon solüsyonları ile oluşan aşırı distansiyon veya rezektoskopun mesane duvarına teması sonucunda gelişen mesane perforasyonudur. Bradikardi, hipotansiyon, huzursuzluk, terleme, bulantı, abdominal ağrı, dispne, omuz ağrısı ve hıçkırık mesane perforasyonuna eşlik eden belirti ve bulgular arasındadır. Ekstraperitoneal perforasyon, periumblikal, inguinal veya suprapubik alanda ortaya çıkan ağrı ile de kendini belli edebilir. Daha az sıklıkla diyafragmatik iritasyona bağlı semptomlara (abdomen, prekordiyal alan, omuz veya boyun) da neden olabilir.

Mesane distansiyonuna bağlı rahatsızlık hissinin olmaması için rejyonel anestezi ile oluşturulan sensoryel blok seviyesinin T9-10 ve üzerinde olması gereklidir. Ancak, prostatik kapsülün perforasyonu ile oluşacak ağrıyı da engelleyeceği için T9’un üzerindeki blok seviyeleri pek arzu edilmez.

Prostatın Transüretral Rezeksiyonunun Morbidite ve Mortalitesi

Spinal anestezinin genel anesteziye kıyasla pek çok avantajı bulunmasına karşın morbidite ve mortalitenin iki grup arasında farklılık göstermediği bildirilmektedir. Günümüzde TURP’e eşlik eden 30 günlük mortalite %0.2-0.8 kadardır. Postoperatif morbidite oranı ise bir çalışmada %18 olarak verilmiştir. 90 dakikadan daha uzun süren rezeksiyonlarda, 45 gr.dan daha büyük prostatlarda, akut üriner retansiyonu olanlarda ve 80’in üzerindeki yaşlarda morbidite artmaktadır. Miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, serebrovasküler olay, geçici İskemik ataklar, renal yetersizlik, hepatik yetersizlik ve uzun süreli mekanik ventilasyon gereksinimi olması gibi komplikasyonlar yönünden genel anestezi ve rejyonel anestezi grupları arasında ise fark gösterilememiştir.[10,11]

Postoperatif bilişsel fonksiyon değişiklik yönünden de genel ve rejyonel anestezi arasında farklılık bulunmamıştır. TURP hastalarında postoperatif davranış değişikliklerinin sıvı absorbsiyonu ve serebral sıvı artışına bağlı olduğu düşünülmektedir. Preoperatif mental bozukluklar da bu hastalarda postoperatif mental fonksiyonu etkileyebilen faktörler arasında sayılabilir.

Prostatın Transüretral Rezeksiyonunun Komplikasyonları

İrigasyon sıvılarının Absorbsiyonu

Prostatın büyük venöz sinüsler içermesi nedeniyle irigasyon solüsyonlarının absorbsiyonu kaçınılmazdır. Absorbsiyonun miktarı: (1) irigasyon solüsyonunu taşıyan sistemin hastadan yüksekliği, prostatik venler ve sinüslere doğru akan sıvının hidrostatik basıncını doğrudan etkiler, (2) rezeksiyon süresi de absorbe edilen sıvı miktarını doğrudan etkilemektedir. Ortalama olarak rezeksiyon yapılan her bir dakika için 10-30 ml sıvı absorbe edildiği kabul edilebilir. 2 saate uzayan bir işlemde 6-8 lt kadarlık bir volümün absorbe edilmiş olabileceği düşünülebilir. İrigasyon solüsyonu absorbsiyonuna bağlı komplikasyonları belirleyen sıvının miktarı ile birlikte tipidir.

Dolaşım yüklenmesi, Hiponatremi, Hipoosmolalite

Yıllarca, TURP’de mesane irigasyonu için optik açıdan sorun çıkarmayan distile su kullanıldı. Ancak büyük miktarda su absorbsiyonuna bağlı olarak ortaya çıkan dilüsyonel hiponatremi, hemolizle birlikte konfüzyondan konvülsiyon ve komaya kadar giden SSS semptomlarına  neden oldu. Ardından distile su kullanımından vazgeçildi. İsoosmotik solüsyon kullanılması kaygısıyla normal saline veya Ringer laktat kullanıldı. Bu solüsyonların intravasküler sahaya absorbsiyonu iyi tolere edilmekle beraber yüksek oranda iyonize olmaları nedeniyle rezektoskoptan çıkan yüksek frekanslı akımın dağılmasına neden oldu. Bu nedenle glukoz, üre, glisin, mannitol, sorbitol veya Cytal gibi elektrolit içermeyen solüsyonların kullanımı başladı. Bunlardan glisin ve Cytal günümüzde en sık kullanılanlarıdır.

Su yerine isoosmotik solüsyonların kullanımı ile hemoliz riski ortadan kalktı. Ayrıca aşırı hiponatremiye eşlik eden ciddi SSS komplikasyonları da azaldı. Bununla birlikte büyük miktarda yıkama solüsyonu kullanılması ve overhidrasyona bağlı sorunlar azalmadı. Normal koşullarda kristaloid solüsyonların yaklaşık %20-30’u intravasküler alanda kalır, geri kalanı interstisyel mesafeye geçer.

İntravasküler basınç arttığında sıvının interstisyel mesafeye hareketi ve pulmoner ödem gelişme riski artar. Dolaşımın yüklenmesi bulgularının gelişip gelişmeyeceğini hastanın kardiyovasküler durumu, absorbe olan irigasyon solüsyonunun miktarı ve absorbsiyon hızı ve cerrahi kan kaybının miktarı belirler. Dinamik bir tablo olduğundan hastanın yakından izlenmesi önemlidir. Bu anlamda spinal veya epidural anestezinin sadece hafif bir sedasyonla desteklenmesi, hastanın da değerlendirmeye katılmasına izin verir. Ayrıca potent inhalasyon anesteziklerinin kardiyovasküler depresyon yapıcı etkilerinden de kaçınılmış olur. Rejyonel anestezinin bir başka avantajı da venöz kapasitansı arttırarak intraoperatif sıvı yüklenmesine toleransı arttırmasıdır. Buna karşılık bloğun kalkması ile venöz kapasitans da azalır, sıvı yüklenmesi bulguları ortaya çıkabilir.

İrigasyon solüsyonlarının büyük miktarda absorbsiyonu sonunda oluşan dolaşım yüklenmesine hiponatremi ve hipoosmolalite de eşlik eder. TURP sendromu da hiponatremi ve su entoksikasyonu sonucu oluştuğu tanımlanmıştır. Artık günümüzde bu sendromun sadece hiponatremi ile değil aynı zamanda eşlik eden akut serum hipoosmolalitesi nedeniyle suyun intrasellüler sahaya girmesi ve serebral ödem oluşturmasına da bağlı olduğu bilinmektedir.

Nonelektrolit izoosmotik solüsyonların kullanımı ile ciddi ekstrasellüler hipoosmolalite ve beraberinde gelişen serebral ödem oluşmadığından ciddi SSS komplikasyonları azalmıştır. Oluşan SSS semptomları ise hiponatremi sıklığı ve ciddiyetinin değişmemesine bağlıdır. Uyarılabilir hücreler ve aksiyon potansiyeli oluşumu için ekstrasellüler sodyum konsantrasyonu belirli sınırlar içinde tutulmalıdır. Ekstrasellüler sodyum miktarı 100 mEq/L’nin altına düştüğünde bilinç kaybolur ve konvülsiyonlar ortaya çıkar. Hiponatremiye ikincil kardiyovasküler disfonksiyon belirti ve bulguları (aritmiler, hipotansiyon, pulmoner ödem) da eşlik edebilir. Bununla birlikte hiponatremiye bağlı kardiyovasküler komplikasyonları sıvı yüklenmesinin oluşturduğu komplikasyon-lardan ayırt etmek kolay olmayabilir.

Glisin Toksisitesi

1980’lerin başından itibaren dikkatler, nonesansiyel bir aminoasit olan glisinin (HO2-CCH2-NH2) TURP’e eşlik eden SSS komplikasyonlarından sorumlu olabileceği tezine yoğunlaştı. Beş geçici körlük olgusunun glisin toksisitesine bağlı olduğunun düşünüldüğü bildirildi. Glisin, beyinde inhibitör bir transmiter olan aminobütirik asite benzer bir dağılım gösterir ve spinal kord ile beyinde inhibitör etki göstermesi beklenebilir. Normal plazma glisin düzeyleri 13-17 mg/L olup geçici körlük gelişen bir olguda 1029 ml/l’lik bir kan düzeyi bildirilmiştir. 12 saat sonra plazma glisin düzeyi 143 mg/l’e düşmüş ancak SSS toksisitesi ile plazma glisin düzeyi arasında korelasyon gösterilememiştir. Glisinin TURP sendromuna eşlik eden miyokardiyal depresyon ve hemodinamik değişikliklere eşlik ettiği de ileri sürülmüştür.

Amonyak Toksisitesi

Glisin ile oluşan SSS toksisitesi, glisinin amonyağa dönüşmesi sonucu da gelişiyor olabilir. TURP girişimi sonrasında uyanması geciken üç olguda kan amonyak düzeyinin yüksek olduğu bildirilmiştir. Bu olgularda kan amonyak düzeyinin 500 M kadar yüksek olduğu tespit edilmiştir. Plazma amonyak düzeyini 150 M’ün üzerine çıkması durumunda SSS fonksiyonunun bozulacağı söylenir. Glisin metabolizmasını araştıran bir çalışmada %1.5 glisin kullanılan 26 hastanın 122sinde postoperatif dönemde kan amonyak seviyesinin arttığı gösterilmiştir. Ancak bu olgularda kan glisin düzeyi ile amonyak düzeyi arasında korelasyon gösterilememiştir.


 

 

Tablo-12. TURP sendromunda belirti ve bulgular

Kardiyovasküler ve respiratuar

SSS

Metabolik

Diğer

Hipertansiyon

Ajitasyon/konfüzyon

Hiponatremi

Hipo-osmolalite

Bradi/taşiaritmiler

Nöbetler

Hiperglisinemi

Hemoliz

Konjestif kalp yetersizliği

Koma

Hiperamonyemi

 

Pulmoner ödem ve hipoksemi

Vizüel bozukluklar (körlük)

 

 

Miyokard enfarktüsü

 

 

 

Hipertansiyon

 

 

 

TURP sendromunun tedavisi; sıvı kısıtlaması ve furosemid bir loop diüretik kullanımından ibarettir.  Hipertonik salin (%3) nadiren gerekli olur ve ciddi hiponatremisi olan hastalara saklanmalıdır. Hipertonik salin ile oluşabilecek komplikasyonlar arasında serebral ödem ve pontin miyelinoliz yer alır. TURP sendromu tedavisinde kardiyovasküler destek de gerekli olabilir.

 

 


Perforasyon

TURP’nin bir diğer komplikasyonu da mesane perforasyonudur. Perforasyon sık olarak zor rezeksiyonlarda gelişir ve rezektoskop ile oluşur. Bununla birlikte mesanenin aşırı distansiyonu sonucu da gelişebilir. Sık olarak ekstraperitonealdir ve bilinci açık hastalarda periumblikal, inguinal veya suprapubik bölgede ağrı oluşturabilir. Ürolog da verdiği  mayinin tamamının geri dönmediğini fark edebilir. Daha seyrek olarak perforasyon mesane duvarında oluşabilir ve intraperitoneal olabilir ya da büyük bir Ekstraperitoneal perforasyon peritona yayılabilir. Bu durumlarda ağrı, abdomenin üst kısmında veya diyaframdan perikordiyal bölgeye ya da omuza yayılan bir karakter gösterebilir. Diğer belirti ve bulgular arasında solukluk, terleme, abdominal sertlik, bulantı, kusma ve hipotansiyon yer alır. Bu komplikasyonun sıklığı ve ciddiyeti, perforasyonun miktarı ve yeril ile irigasyon solüsyonunun tipine bağlıdır. Suprapubik sistostominin 2 saatten daha fazla geciktirildiği 12 olguda  5 ilave majör komplikasyon ile 4 ölüm olgusu bildirilmiştir.

Geçici Bakteriyemi ve Septisemi

Prostat dokusu çok sayıda bakteri içerir ve prostatik venöz sinüsler yoluyla intraoperatif ve postoperatif bakteriyemi için bir kaynak oluşturabilir. İdrar sondasının bulunması durumunda risk artış gösterir. Bakteriyemi sık olarak asemptomatiktir ve gram pozitif ve gram negatif bakterilere duyarlı antibiyotiklerin kullanımı ile kolaylıkla tedavi edilebilir. Buna karşılık hastaların %6-7’sinde septisemi oluşabilir. Sık görülen bulgular; üşüme, ateş, taşikardidir. Ciddi olgularda bradikardi, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir. Mortalite %25-75 arasındadır. Agresif antibiyotik tedavisi ve kardiyovasküler destek gereklidir.

Hipotermi

TURP sırasında kullanılan irigasyon solüsyonları genellikle oda sıcaklığında depolanır. Bu nedenle irigasyon ve kullanılan solüsyonun absorbsiyonu vücut sıcaklığını düşürerek titremeye neden olabilir. Isıtılmış irigasyon solüsyonlarının kullanılmasının ısı kaybını ve titremeyi azalttığı gösterilmiştir. İrigasyon solüsyonunun ısıtılmasının vazodilatasyona neden olarak kanamayı arttırabileceği endişesi de yersizdir. Sistemik ve intratekal opioid kullanımının postoperatif titremeyi azalttığı gösterilmiştir.

Kanama ve Koagülopati

Hipertrofik bir prostat yüksek oranda vaskülarizedir ve operatif kanama mutadtır. Kan, drenaj sepetine yıkama solüsyonu ile karışarak akar. Bu nedenle kanamanın miktarını tespit etmek mümkün olmaz. Rezeksiyon süresi (2-5 ml/dakika) ya da prostat dokusunun miktarı (20-50 ml/gr) ile kanama miktarı arasında kurulmaya çalışılan korelasyon da sadece hastanın vital bulguları ve seri hematokrit kontrolü ile kombine edildiğinde bir anlam taşıyabilir. Prostat dokusunda çok sayıda adrenerjik reseptörler bol miktarda olduğundan adrenerjik agonist kullanımı prostatik damarlarda vazokonstriksiyon oluşturarak kan kaybını azaltabilir.

TURP sonrasında anormal kanama miktarı %1’den azdır ve bazı yazarlar plazmin tarafından oluşturulan sistemik fibrinolizise bağlı olduğuna inanır. Prostat, plazminojeni plazmine dönüştüren plazminojen aktivatörü salar. Bazı yazarlar ise tromboplastinden zengin bir doku olan prostat dokusunun rezeksiyon sonrasında sistemik absorbsiyonu ile tetiklenen dissemine intravasküler koagülasyona bağlı olduğunu düşünmektedir. Primer fibrinoliz düşünüldüğünde aminokaproik asit etkili olabilir. Doz, ilk saatte 4-5 gr, iv, idame: 1 gr/saat.

TURP Sendromu

TURP sendromu (Tablo-12), aşırı irigasyon solüsyonu absorbsiyonuna bağlı olarak ortaya çıkan belirti ve bulgulardan oluşan bir sendromdur. Su entoksikasyonu ve dilüsyonel hiponatremi sonucu gelişen serebral ödeme bağlı huzursuzluk, ajitasyon, konfüzyon, nöbet, koma gibi nörolojik bulgularla karakterizedir. Glisin ve amonyağın nörotoksik etkileri de tabloya katkıda bulunabilir. Kardiyovasküler semptomlar ise volüm yüklenmesi ve hiponatremiye bağlıdır. Hipertansiyon ve bradikardi akut hipervolemiye bağlı olarak sık görülür. Serum sodyum seviyesi 120 mEq/lt’nin altına hızla düştüğünde negatif inotropik etki ile hipotansiyon, EKG’de QRS kompleksinde genişleme ve ventriküler ektopi gibi bulgulara neden olur. Pulmoner ödem, konjestif kalp yetersizliği ve kardiyorespiratuar arest de bildirilmiştir.

TURP için anestezi verirken hasta pozisyonuna da dikkat edilmesi gerekir.  TURP genellikle litotomi pozisyonunda ve hafif Trandelenburg’ta yapılır. Bu pozisyon, pulmoner kan volümünde değişikliklere neden olur, pulmoner komplians azalır, diyafram yukarı doğru kayar, fonksiyonel residüel kapasite, tidal volüm ve vital kapasite gibi akciğer volümlerinde de azalma oluşur. Kardiyak prelod azalabilir. Peroneal, siyatik ve femoral sinir hasarı da oluşabilir.

Lazer Prostatektomi, Kriyoşirürji, Mikrodalga Ablasyon

Yakın gelecekte klasik TURP’nin yerini alacakmış gibi duran lazer prostatektomi pek çok merkezde uygulanmaya başladı. Neodimium: yttrium-alüminyum-garnet (Nd-YAG) lazer, holmium lazer ve potasyum,titanil-fosfat sıklıkla kullanılır. Bu lazerler, değişen oranlarda koagülasyon ve vaporizasyon oluştururlar. Başlıca avantajları, kanamanın (50-70 ml kadar) ve sıvı absorbsiyonunun  minimal olmasıdır.  Bununla birlikte prostatik fossanın içinden koagülasyon yapılması nedeniyle prostatik doku artıklarının postoperatif dönemde üriner obstrüksiyon ve idrar retansiyonuna neden olması gibi potansiyel komplikasyonları bulunmaktadır. Yanma sonucunda ortaya çıkan dumandan korunmak için gözlük kullanılmalıdır. Kritik düzeydeki hastalar için kaudal anestezi başarı ile kullanılmıştır.

Sistematik değerlendirmelerde, klasik TURP ile karşılaştırıldığında lazer prostatektomi tekniklerinin etkinliği ve güvenilirliği gösterilmiştir. Üriner semptomlarda ve akımda düzelme daha iyidir, transfüzyon ihtiyacı ve hastanede kalış süresi daha azdır. Lazer girişimlerinden sonra reoperasyon sıklığı ise daha fazladır.

Kriyoşirürji, teknik olarak daha kompleks olduğundan fazla popülarite kazanmamıştır. Mikrodalga ablasyon ise umut verici bir teknik olup lokal veya sakral blok altında yapılabilir. Bununla birlikte klasik TURP, altın standart olarak kalacaktır.

Lazer Litotripsi

Lazer  litotripsi, üreter alt ucunda yer alan ve ekstrakorporeal şok dalgalı litotripsi (ESWL) için uygun olmayan üretral taşlar için kullanılmaktadır. Bu sistemde kullanılan lazer dalgası, taşlar tarafından kolayca absorbe edilecek karakterdedir ve bu pulsatil enerji, taşların dağılmasına neden olur. Lazer ışığı, bir sistoskoptan daha uzun olan rijid bir üretroskop boyunca yerleştirilmiştir, bu nedenle üreteral perforasyon riski taşır. Hastanın kıpırdamaması için genel anestezi tercih edilmelidir. Rejyonel anestezi için T8-T10 üzerinde bir blok gereklidir. Çıplak lazer ışığı, kesicidir, üreterde mukozal yaralanmaya neden olabilir. Bununla birlikte ışın, alyuvarlar ve diğer dokular tarafından iyi absorbe edilmez, bu nedenle dokularda koagülasyon ve termal yaralanma oluşmaz. Yansıyan bir ışın olduğundan kullanan kişi ile diğer personelin gözlerini korumaları gerekir. Bazen hematüri oluşabildiğinden iyi bir iv hidrasyon önerilmektedir.

Ürolojide Laparoskopik Cerrahi

Pelvik lenf nodu diseksiyonu, erişkinlerde en sık uygulanan laparoskopik ürolojik girişimdir. Bununla birlikte yakın tarihlerde varikoselektomi, herni onarımı, adrenalektomi, perkütan renal pelvis veya üreter taşlarının çıkarılması, nefrektomi ve radikal prostatektomi için de uygulanmaya başlamıştır.

Radikal prostatektomi için laparoskopik cerrahi kullanılmasının amacı, perioperatif morbiditeyi azaltmaktır. Optik büyütmeden yararlanarak periprostatik vasküler, musküler ve nörovasküler alanlar gibi operasyon sahasının daha iyi görülmesi de bir diğer avantajı olur.

Laparoskopiye eşlik eden konular ve klasik komplikasyonlar burada geçerli olmakla birlikte iki problem ön plana çıkar. Öncelikle, ürogenital sistem başlıca retroperitonealdir. Retroperitoneal boşluğun büyük olması ve toraks ve subkütanöz dokularla ilişkisi verilen karbondioksitin bu dokulara geçmesine neden olur. Subkütanöz amfizem bu olgularda sık görülür ve baş ve boyuna kadar uzanabilir. Bazı olgularda submüköz karbondioksite bağlı olarak gelişen farenks ödemi nedeniyle daha ciddi bir tablo oluşabilir. Ekstübasyon öncesinde böyle bir olasılık akılda tutulmalıdır. İkinci olarak, uzayan girişimlerde karbondioksitin absobsiyonu asidemi ve anlamlı asidoza yol açabilir.

Trendelenburg pozisyonu, karbondioksit insüflasyonu ve uzayan girişim nedeniyle intraabdominal ve intratorasik basınçta anlamlı artışlar oluşabileceğinden  kontrollü ventilasyon ve genel anestezi seçilecek anestezi yöntemidir. Yeterli hidrasyona rağmen yine de intraoperatif oligüri olabilir, erken postoperatif dönemde de diürez görülebilir. Mekanizma açık olmamakla beraber retroperitoneal mesafede gaz insüflasyonu ile oluşan perirenal basınç artışına bağlı olduğu düşünülmektedir.

Ekstrakorporeal Şok Dalgalı Litotripsi

ESWL ilk kez 1980’de Münih’te, 1984’te Birleşik Devletler’de tanıtıldı. O tarihten itibaren böbrek ve üreter üst kısım taşlarının tedavisinde giderek yaygınlaşan bir tedavi modeli oldu. İlk jenerasyon litotripsi cihazları hala bazı kliniklerde kullanılan, immersiyon ve monitörizasyon güçlükleri yaşatan cihazlardır. İkinci ve üçüncü jenerasyonlar ise günümüzde daha çok kullanılan gelişmiş, daha az ağrı oluşturan cihazlardır. Bununla birlikte tüm litotripsi cihazları üç ana komponenti içeren benzer teknolojik prensipleri kullanırlar. (1) enerji kaynağı, (sık olarak elektrik, bazen elektromagnetik membran veya piezoelektrik elementler kullanılabilir), (2) şok dalgasını odaklayacak bir sistem (ayna gibi yansıtıcılar) ve (3) taşı görecek ve odaklayacak bir sistem (başlıca floroskopi veya ultrasound).

Şok Dalgalı Tedavinin Biyomekanik Etkileri

Şok dalgalarının etkili olabilmesi için tedavi süresince taşın Fz odağında kalması gereklidir. Respirasyon sırasında böbrekler ve dolayısıyla böbrektei taş da diyaframla birlikte hareket eder. Bu nedenle her respirasyonda taş da odak noktasına girer ve çıkar. Bunu engellemek üzere çeşitli ventilasyon stratejilerinin etkisi araştırılmıştır. Yüksek frekanslı ventilasyonun bu oynamayı azalttığı, bu nedenle de tedavinin etkinliğini arttıracağı ileri sürülmüştür. Yüksek frekanslı ve küçük tidal volümlü klasik ventilasyon modelinin de etkili olabileceği bildirilmiştir. Bununla birlikte geniş kapsamlı klinik çalışmalarda bu tekniklerin litotripsinin başarısına katkı sağlamadıkları gösterilmiştir. Ayrıca bu olgularda rejyonel anestezi ve analjezi-sedasyon tekniklerinin sık kullanılması bu olgularda spontan ventilasyonu tek opsiyon hale getirebilmektedir. İnterkostal blok ve lokal infiltrasyon anestezisi uygulanan sedatize hastalarda da spontan ventilasyona rağmen taşın odak noktasında daha iyi kaldığı da gösterilmiştir. Bu nedenle genel anestezi altında klasik ventilasyon ya da rejyonel anestezi uygulanmış hastalarda spontan ventilasyon litotripsi için kabul edilebilir stratejilerdir. Nadiren uyanık hastalarda iyi titre edilen bir sedasyon ile de işlem yaptırılabilir.

Etkin bir tedavi için şok dalgasının taşa mümkün olduğunca az enerji kaybederek ulaşması gerekir. Bu nedenle uygulama sahası, şok dalgasının enerjisini azaltacak herhangi bir ortamdan mümkün olduğunca uzak tutulmalıdır. Örneğin nefrostomi örtüleri çıkarılmalı, nefrostomi kateteri, dalganın yolunda olmayacak şekilde flasterle tespit edilmelidir. Epidural anestezi kullanılacaksa kateterin tespitinde kullanılacak flaster ve spanç da dalganın yolu üzerinde olmayacak şekilde lokalize edilmelidir. Epidural kateteri tespit etmek için kullanılan materyalin, enerjinin %80’ini absorbe edebildiği gösterilmiştir.

Piezoelektrik litotriptörler veya çok düşük enerjili şok dalgası kullanan litotriptörler dışında işlem ağrılıdır ve anestezi gerektirir. Şok dalgaları, bel bölgesinde keskin ağrı oluşturur ve ağrıya derin viseral bası hissi ve huzursuzluk eşlik eder.

Şok dalgaları pek çok dokudan geçerek taşa ulaşırken maruz kalan dokuya ve dokuya ulaşan enerji miktarına bağlı olarak bir miktar hasar oluşturur. Örneğin, ciltten geçiş yerinde yanık ve ekimoz nadir değildir. Bel kaslarında ağrılı hematomlar oluşabilir. İşlem bitiminde hematüri neredeyse her olguda görülür ve böbrekler ile üreterdeki endotelde şok dalgalarının oluşturduğu hasara bağlıdır. Pıhtı retansiyonunu önlemek için yeterli hidrasyon esastır. Postoperatif hematokrit azalması durumunda büyük perinefrik hematomdan şüphelenilmelidir.  Mide ve barsaklarda nokta kanamalar da bildirilmiştir. Bu kanamalar abdominal distansiyon, bulantı ve kusmaya yol açabilir.

Akciğer dokusu, şok dalgalarına özellikle hassastır. Alveollerdeki hava hapsi, şok dalgası ile karşılaşınca enerjinin alveoler rüptür ve hemoptizi oluşturmasına neden olur. Deney hayvanlarında toraksa verilen tek bir şok dalgası ile masif hemoptizi ve ölüm bildirilmiştir. Bir çocukta hemoptizi ve bir erişkinde yaşam tehdit eden nitelikte hipoksemi bildirilmiştir.[12,13] Böbrekler ile akciğer tabanı arasındaki mesafe daha kısa olduğu için çocuklarda pulmoner hasarlanma riski daha yüksektir. Bu nedenle ESWL sırasında çocukların sırtına köpük tahtası konulması önerilmektedir.

Şok dalgaları, hastanın EKG’si ile senkronize edilmesine ve kardiyak siklüsün refraktör periyoduna denk getirilmesine rağmen olguların %10-40’ında kardiyak aritmilere neden olur. Bu aritmilerin şok dalgaları ile ileti sisteminde oluşan mekanik strese bağlı olduğu düşünülmektedir. Şok dalgaları elektrikle üretiliyor olmasına karşın topraklama sistemi sayesinde kalbe ulaşan elektrik akımı kardiyak pacemakerlar gibi diğer elektrik üreten kaynaklarla karşılaştırıldığında minimaldir. Bu nedenle akımla oluşan aritmiler çok seyrektir. Ancak mekanik stresle oluşan aritmiler ise sıktır. Atriyal ve ventriküler prematüre kompleksler, atriyal fibrilasyon, supraventriküler ve ventriküler taşikardi bildirilmiştir. EKG artefaktları da sık görülür. Litotripsi durduğunda artefaktlar da kaybolur. Aritmiler nadiren ısrarlı olur ve tedavi gerektirebilir.

 

İmmersiyon Litotripside Fizyolojik Değişiklikler

Dornier HM-3 litotriptör ile suda immersiyon, kardiyovasküler ve respiratuar sistemlerde ciddi değişiklikler oluşturur (Tablo-13).  Kardiyovasküler değişiklikler arasında santral kan volümünde, santral venöz ve pulmoner arter basınçlarına yansıyan bir artış yer alır. Bu artış, immersiyonun derinliği ile doğru orantılıdır. Diğer yandan oturur pozisyon, genel ya da epidural anestezi ile birlikte olunca Periferik göllenme ve venöz dönüşte azalma bu etkiyi dengeleyebilir. 1987’deki bir çalışmada genel anestezi altında yapılan ESWL sırasında kardiyak outputta azalma ve sistemik vasküler rezistansta artma tespit edilmiştir.[15] Klavikulalara kadar suya batırılan hastalarda respiratuar değişikliklerin önemli miktarda olduğu, fonksiyonel residüel kapasite ve vital kapasitenin %20-30 oranında azaldığı, pulmoner kan akımının ise arttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. [16,17]  Sıkı abdominal sargıların ve suyun toraksta oluşturduğu hidrostatik basıncın yüzeyel ve hızlı bir solunuma neden olduğu bilinmektedir. Ventilasyon-perfüzyon dengesizliği ve hipoksemi de sık görülen respiratuar bozulmalardandır.

Şekil-7.  Dornier HM-3 litotriptör

Tablo-13. Litotripside immersiyonun neden olduğu değişikler

Kardiyovasküler

 

Artış

 

Santral kan volümü

Santral venöz basınç

 

 

Pulmoner arter basıncı

Respiratuar

Artış

Pulmoner kan akımı

 

Azalma

Vital kapasite

 

Azalma

Fonksiyonel residüel kapasite

 

Azalma

Tidal volüm

 

Artış

Solunum hızı

 

İmmersiyonun renal etkileri arasında ise diürez, natriürez ve kaliürez bulunur. Antidiüretik hormon ve renal prostaglandinlerde azalma olur.

Su banyosunun sıcaklığı, hastanın vücut sıcaklığında önemli değişikliklere neden olabilir. Genel veya epidural anestezinin oluşturduğu vazodilatasyon, ısı transferinin artmasına neden olur. Hem hipotermi, hem de hipertermi bildirilmiştir.

 

Litotripside Anestezi Seçimi

Litotripside başarı ile kullanılan anestezi teknikleri arasında genel anestezi, epidural anestezi, spianl anestezi, bel bölgesine lokal infiltrasyon (interkostal blokla birlikte veya tek başına) ve analjezi-sedasyon yer alır. Genel anestezi, hızla başlatılabilmesi ve hastanın hareketlerini baskılaması gibi avantajlar taşır. Taşın respirasyonla hareket etmesini önlemek üzere ventilatuar parametreler kontrol edilebilir. Ekstra uzun ventilasyon hortumları ve monitörizasyon kabloları gerekir. Dezavantajları arasında ise pozisyonel yaralanma riski ve başka girişimlerin gerekmesi durumunda anestezi altındaki hastanın transport zorluğu yer alır.

Epidural anestezinin avantajları arasında hastanın uyanık olması, transfer sırasında ekibe yardım edebilmesi yer alır.  Epidural mesafenin direnç kaybı yöntemi ile bulunması sırasında epidural mesafeye giren ufak miktardaki hava, yine de şok dalgası sırasında lokal doku hasarı oluşmasına neden olabilir. Buna karşılık, epidural anestezi altında uygulanan çok sayıdaki litotripside nörolojik hasar bildirilmemiştir.

Epidural anestezinin majör dezavantajı, etkisinin geç başlamasıdır. Spinal anestezi, hızlı başlayan etkisi ile bu dezavantajı ortadan kaldırabilir. Bununla birlikte eşlik eden hipotansiyon sıklığı daha yüksek (%18’e karşı %27) olabilir.

Lomber bölgenin lokal infiltrasyonu, beraberinde interkostal blokla veya tek başına, iv sedasyonla desteklendiğinde yeterli anestezi oluşturabilir ve hipotansiyondan kaçınılmış olur.

İntravenöz analjezi ve sedasyon yöntemleri de pek çok anestezist tarafından başarı ile kullanılmaktadır.

Yeni Litotriptörler

İkinci ve üçüncü jenerasyon litotriptörler pek çok avantaj ortaya koyarlar. Öncelikle su banyosu gerektirmezler. Bu nedenle immersiyondan kaynaklanan sorunlar görülmez. İkinci olarak sistoskopi ve stent konulması gibi ek girişimlerin hastayı masadan kaldırmadan yapılmasına olanak sağlayan çok fonksiyonlu masalar kullanırlar. Üçüncü olarak şok dalgaları iyi fokuslandığından giriş yerinde daha az ağrı oluştururlar. Piezoelektrik litotriptörler (Wolf, EDAP, Diasonic) ve düşük enerji seviyelerini kullanan triptörler dışında yeni litotriptörlerle yapılan ESWL de ağrısız değildir. İntravenöz analjezi ve sedasyon gerektirirler. Sistoskopi, taş manüplasyonu veya stent yerleştirilmesi gibi ek girişimler anestezi stratejisini değiştirebilir. Bu yeni litotriptörlerin çoğunda odak zonu daha küçüktür, bu nedenle respirasyonla taşın hareket etmesini önleme ihtiyacı bu yeni cihazlarda daha fazladır. Pek çok analjezi,sedasyon kombinasyonları başarı ile kullanılabilir. Alfentanil ile hasta kontrollü analjezi yöntemi ve propofol ve alfentanil kombinasyonu başarı ile kullanılmıştır.[18-20]

Kontrendikasyonlar

Gebelik, tedavi edilmemiş kanama bozuklukları, abdominal yerleştirilmiş pacemakerlar, litotripsi için kesin kontrendikasyonlardır. Doğurganlık çağında olan kadınlarda litotripsi öncesinde mutlaka gebelik testi yapılmalıdır. Platelet sayısı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı gibi standart koagülasyon testleri yapılmalıdır. Pacemaker, otomatik kardiyovertör-defibrilatör varlığı (AICD), abdominal aort anevrizması, ortopedik protezler ve obezite gibi göreceli Kontrendikasyonlar ise uygun önlemler alınmak kaydıyla artık kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir.

Pektoral bölgeye yerleştirilmiş pacemakerı olan hastalarda aşağıdaki önlemlerin alınması kaydıyla litotripsi güvenle uygulanabilir. Şok dalgaları pacemaker fonksiyonunu bozabileceği için bir programlayıcı pacemakerı nondemand moda getirmek üzere Tedavi öncesinde pacemaker programlayabilen ekip hazır bulunmalıdır. Çift odacıklı pacemakerların daha hassas olduğu gösterilmiştir. Tedaviye daha düşük enerji seviyeleri ile başlanılmalı ve pacemaker fonksiyonunu gözlemleyerek arttırılmalıdır.

Otomatik kardiyovertör-defibrilatör üreticileri, litotripsi için AICD varlığını kontrendikasyon olarak kabul ederler. Buna karşılık AICD’li hastalarda başarı ile litotripsi uygulanmıştır. Transvenöz AICD’ler İşlem öncesinde kapatılıp, işlem sonrasında yeniden açılabilecekleri için eski, abdominal yerleştirilen AICD’lere kıyasla daha emniyetlidirler.

Ufak aortik anevrizmaları olan hastalarda, anevrizmaya yakın olmayan böbrek taşları için litotripsi güvenle uygulanabilir. Kalça protezi gibi ortopedik protezler, Harington çubukları problem oluşturmaz. Buna karşılık obezite, hastanın pozisyonlandırılmasını güçleştirebilir. Obez hastalarda anestezi yönünden mevcut problemlerin yanı sıra obezite, taşın fokuslanmasını da güçleştirir ve bazen girişimin başarısız olmasına neden olabilir.

Ürolojide Radikal Cerrahi

Radikal nefrektomi, radikal sistektomi ve radikal retropubik prostatektominin tanıtılması ile radikal cerrahi, ürolojide giderek artan bir uygulama alanı bulmaktadır. Bu girişimlerin benzer yönleri; uzun sürmeleri, ani ve ciddi kan kaybı ile birlikte olabilmeleri ve renal fonksiyonun korunması için özel dikkat gerektirmesidir. Radikal nefrektomide lateral pozisyon, ciddi kardiyorespiratuar değişiklikler oluşturabilir. Respiratuar değişiklikler arasında torasik komplians, tidal volüm, vital kapasite ve fonksiyonel residüel kapasitede azalma yer alır. Pnömotoraks oluşabilir ve intraoperatif dönemde ciddi respiratuar ve hemodinamik sorunlara neden olabilir. Böbreğin manüplasyonu ile inferior vena kavaya bası sonucu hipotansiyon gelişebilir. Karaciğerin inferior vena kavaya basısı ve mediastinal şift nedeniyle venöz dönüşteki ve atım hacmindeki azalma daha da artabilir. Servikal pleksus, brakiyal pleksus ve common peroneal sinir nöropatileri, lateral pozisyonun olası sinir komplikasyonları arasında yer alır.

Renal Hücreli Karsinomda Radikal Nefrektomi ( Tablo-14 )

Böbreğin en sık görülen malin hastalığı, renal hücreli karsinom olup böbrekte görülen solid kitlelerin %85-90’ını oluşturur.[21] Kemoterapi ve radyoterapiye dirençli olduğundan cerrahi eksizyon tek tedavi seçeneğidir. Yakınlarda, büyük üst kutup lezyonlarında veya adrenal glandın büyüdüğü veya anormal göründüğü olgularda ipsilateral adrenal glandın çıkarılması da sık tercih edilen bir yaklaşım olmaya başlamıştır. Ufak lezyonlarda veya diyabet ya da hipertansiyon gibi hastalıklar açısından risk taşıyan hastalarda parsiyel nefrektomi daha sık uygulanan bir seçenek olmaktadır. Bu hastaların %5-10’unda tümör, renal ven, inferior vena kava ve atriyuma kadar invaze olabilmektedir. Bu durum daha çok sağ böbrekten kaynaklanan renal hücreli karsinomlarda görülmektedir. Bu hastalarda, tümörün vena kavayı tamamen oklüde etmesi, tümörden kopan bir parça ile akut pulmoner embolizasyon gelişmesi gibi pek çok problem girişime eşlik edebilir. Bu hastaların güvenle opere edilebilmesi için preoperatif dönemde lezyonun iyi tanımlanmış olması zorunludur. Tümör embolizasyonunu önlemek için bazı olgularda kardiyopulmoner baypas (CPB) gerekebilir. Benze rşekilde hepatik vena kavanın üst kısımlarına uzayan tümörler ile venöz dönüşün ciddi ölçüde kısıtlandığı olgularda da CPB gerekli olabilir. Bu hastalarda embolizasyon riski nedeniyle sağ kalp kateterizasyonu risklidir. Bazı anestezistler, sol internal juguler ven ya da eksternal veni kateterize eder ve kateterin superior vena kavaya ulaşmadan tespit ederler. Bu olgularda venöz dönüş, tümörden kaynaklanan oklüzyon nedeniyle bozulmuş olabileceğinden santral venöz basınç, intravasküler volümü doğru yansıtmayabilir. Venöz dönüşteki bu azalma, anestezi indüksiyonunda hipotansiyona katkıda bulunabilir. Ayrıca venöz obstrüksiyona bağlı olarak epidural venlerde genişleme ile birlikte abdominal duvar ve retroperitoneal alanda kolateral gelişimi olabilir.


Tablo-14. Radikal nefrektomide anestezide dikkat edilecek noktalar

Renal kanserlerin %85-95’I renal hücreli kanser

Olguların %5-10’unda inferior vena kava ve sağ atriyuma invazyon

Geniş lümenli iv kanüller, arter hattı, IJV kateterizasyonu (IVC tutulumu varsa, sol IJV tercih edilmeli)

Paraneoplastik sendrom

Hiperkalsemi, eosinofili; prolaktin, eritropoetin ve glukokortikoidlerde artış

Erkek > Kadın hasta

Hastalar sık olarak kronik sigara içicisi

Koroner arter hastalığı, KOAH

Renal yetersizlik

KOAH: kronik obstrüktif akciğer hastalığı; IJV: internal juguler ven; IV, intravenöz; IVC, inferior vena kava .

 

Radikal Prostatektomi ( Tablo-15 )

Lokalize prostat kanseri ya radyasyon terapisi ya da radikal prostatektomi ile tedavi edilir. 50 yaşın üzerindeki erkeklerde rutin prostata spesifik antijen testi mümkün olduğu ve sinir koruyan cerrahi uygulamasının daha fazla uygulanmaya başlaması ile impotans riski azaldığından radikal prostatektomi daha sık uygulanmaktadır. İlk kez 1965 yılında transperineal yaklaşım ile tanımlanmış olmasına karşın günümüzde  retropubik yaklaşım daha sık kullanılmaktadır. Prostat, ejakülatör kanallar, seminal veziküller ve mesane boynu çıkarılmaktadır. Genel olarak açık laparotomi ile uygulanmakta olmasına karşın bazı merkezlerde laparoskopik ve robotik cerrahi de uygulanmaktadır. En sık rastlanan intraoperatif problem kanamadır ve kan transfüzyonu gerektirecek boyutlarda masif kan kaybı olabilir. Allojenik kan kullanımını azaltmak için otolog kan alımı, preoperatif rekombinan eritropoetin ve intraoperatif izovolemik hemodilüsyon teknikleri kullanılabilir. Erken postoperatif komplikasyonlar (%0.5-2) arasında DVT, pulmoner embolizm, hematom, seroma ve yara enfeksiyonu bulunur. 30 gün içinde ölüm oranı yaklaşık %0.2 olarak bildirilmektedir. Geç komplikasyonlar arasında inkontinans, impotans, mesane boynu kontraktürü yer alır. Radikal prostatektomi uygulanacak hastalar Trandelenburg pozisyonunda ve sırtüstü yatırılır. Pubis, baş seviyesinden yukarıda olacak şekilde masanın sırtı bir miktar aşağı indirilir. Kalp ve prostatik venler arasında seviye farkı olmasından ötürü prostatik fossadan hava embolisi bildirilmiştir.[24]


Tablo-15. Radikal prostatektomide anestezide dikkat edilecek noktalar

Yaşlılığa eşlik eden hastalıklar

KAD, KOAH, renal disfonksiyon

Ciddi kan kaybı

Geniş lümenli iv kanüller, invaziv monitörizasyon

Akut normovolemik hemodilüsyon, otolog kan nakli

Hiperekstansiyon pozisyonu

Sinir yaralanması, yumuşak doku yaralanması, eklem dislokasyonları

Venöz hava embolisi

Anestezi

Rejyonel anestezinin genel anesteziye üstünlüğü tartışmalı

Mortaliteye etkisi bilinmiyor

Epidural anestezi ve spontan ventilasyon kan kaybını azaltır

Genel veya IPPV ile kombine anestezi kan kaybını arttırır

KAD, koroner arter hastalığı; KOAH, kronik obstrüktif akciğer hastalığı; IPPV, intermitan pozitif basınçlı ventilasyon; IV, intravenöz.

 

 

Radikal prostatektomide anestezik tekniklerin karşılaştırılması

Radikal prostatektomi için epidural, spinal, genel, kombine epidural ve spinal anestezi yöntemleri kullanılmıştır.  Kombine tekniklerin epidural komponenti için torasik veya lomber yaklaşım kullanılırken, genel anestezi için de spontan veya aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon kullanılmıştır.

Epidural anestezi ve spontan ventilasyonun korunduğu genel-epidural anestezi tekniklerinde kan kaybı daha az olmaktadır. Bir çalışmada pozitif basınçlı ventilasyonun uygulandığı genel anestezi ve kombine anestezi gruplarında arteryel kan basınçları arasında fark olmamasına karşın kan kaybının daha fazla olduğu tespit edilmiştir.[25] IPPV ile venöz basıncın artmasının kan kaybını arttırdığı ileri sürülmüştür. Daha önceki çalışmalarda da epidural anestezi veya epidural-genel kombine anestezide spontan soluyan hastalarda periferik ve santral venöz basınçların daha düşük olduğu gösterilmiştir. Epidural anestezi tek başına kullanıldığında veya genel anesteziye ilave edildiğinde postoperatif hiperkoagülopatiyi ve dolayısıyla tromboembolizm riskini azaltmaktadır.  Epidural blokla sağlanan preemptiv analjezi, postoperatif ağrıyı ve analjezik gereksinimini de azaltmaktadır. Nöroendokrin yanıtların homeostazı da genel anesteziye kıyasla rejyonel anestezide daha iyi sağlanır. Barsak fonksiyonlarının geri dönüşü de genel anesteziye kıyasla rejyonel anestezide daha hızlı olur. Hastanede kalış süresi ve maliyet de epidural anestezi ile daha azalır. Bir çalışmada hastaların %80’inin bir gün sonra eve gönderildikleri, hastanede kalış süresinin ortalama 1.3 gün olduğu bildirilmiştir.[26]

Radikal Prostatektomide Yeni Gelişmeler ve Gelecek

Radikal retropubik prostatektomide laparoskopi kullanımı ve robotik cerrahinin tanıtılması ile anestezide de bir takım gelişmeler olmak zorunda kalmıştır. Örneğin epidural anestezinin tek başına veya spontan solunumu korunarak genel anestezi ile kombine edilmesi bir opsiyon olmaktan çıkmıştır. İleride sonuçların daha iyi olması beklenmekle birlikte laparoskopik cerrahinin sonuçlarının daha iyi olduğunu gösteren veriler günümüzde henüz yoktur.

Bu hastalarda postoperatif ağrı tedavisinde hasta kontrollü analjezi yöntemleri, epidural analjezi veya opioidlerin nonsteroidlerle kombinasyonu başarı ile kullanılabilir.

 

ÜROGENİTAL AĞRI SENDROMLARI

Ürogenital sistemin ağrı sendromları; inflamatuar hastalıklar, anatomik anomaliler, obstrüktif üropatiler ve malinitelerden kaynaklanır. Renal ağrının viseral tipi sıklıkla piyelonefrit veya emboli-trombüs kaynaklı iskemik olaylardan kaynaklanır. Orak hücreli anemisi olanlara hematüri, tipik olarak ağrısızdır. Ağrının yeri, yayılımı ve kalitesi ağrının kaynağının ayırt edilmesinde hekime yardımcı olacaktır.

Benign Renal Neoplazmalar

Yan ağrısı, anjiyomiyolipomu (kadınlarda daha sık) olan erişkinlerde ve mezoblastik nefroma ve Wilms’ tümörü ya da nefroblastomu olan hastalarda sık görülen bir semptomdur. Nefroblastomlar; sporadik anhidroz, mikrosefali, mental retardasyon ve spina bifida gibi çok sayıda konjenital anomaly ile birlikte olabilir. Tedavi, tümörün cerrahi rezeksiyonu – kemoterapi kombinasyonu ve ağrı tedavisinden ibarettir. Ağrı tedavisinde opioidler altın standarttır.

Renal Hücreli Karsinom

Renal hücreli karsinom, hipernefroma olarak da bilinir ve hematüri, yan ağrısı ve renal kitle triadı ile karakterizedir. Ağrı gelişimi metastazın belirtisi olabilir. Metastaz geliştiğinde ağrı tedavisi önemli bir öncelik haline gelir ve intratekal pompa implantasyonu veya kalıcı epidural kateterizasyon endike olabilir. Renal orijinli tümörlerin %50’sinden daha fazlası sarkom, bunların da çoğu leiomiyosarkomdur. Pik yaş 4 ve 5. dekadlardır. Yan ağrısı genellikle ilk semptomdur ve Gerota fasyasının gerilmesine veya interkostal sinirlerin invazyonuna bağlıdır.

İnflamatuar Renal Hastalıklar

Yan ağrısı oluşturan inflamatuar renal hastalıklar arasında piyelonefrit, piyelitis, renal karbonkül ve perinefritik abseler yer alır. Ateş, infeksiyon varlığını işaret eden önemli bir göstergedir. En belirgin şikayet, lomber bölgede hassasiyettir. Böbrekler retroperitoneal organlar olduğu için peritoneal bulguların ortaya çıkması zaman alır. Ayırıcı tanıda pnömoni, pankreatit, apandisit ve kolesistit akılda tutulmalıdır. Oral ve parenteral opioidler, ağrı kontrolünde oldukça etkili olurlar. Sistemik antibiyotikler ve sıvı resüsitasyonu da renal enfeksiyonların tedavisinde önemli yer tutar.

Perinefritik fasit, renal kapsül ve Gerota fasyasının inflamasyonudur ve perinefritik bir absenin ardından gelişebilir. İmmün sistemin depresyonu (HIV infeksiyonu, kemoterapi, radyoterapi sonucu) ve orak hücreli anemi majör risk faktörleridir. Perinefritik abseler drene edilmelidir. Nonsteroidal antiinfla-matuar ilaçlar eşlik eden iskelet kası spazmlarının tedavisinde etkilidirler.

İdiyopatik nefralji, renal ağrıyı ve diğer ürolojik semptomları taklit eden nadir bir durumdur. Renal pelvis ve kalislerin koordine olmayan hiperaktivitesi ve spazmından kaynaklanmaktadır. Ayrıntılı bir psikolojik değerlendirme ile ağrının psikolojik kaynağı elimine edilmelidir. Tanısal ve terapötik paravertebral blok tanıya ve tedaviye yardımcı olur.

Psödorenal ağrı sendromları, genital sinir tutulumu ve inguinal cerrahi sonrası ilioinguinal nöropatiye bağlı olarak gelişir. Dermatomal yayılım gösteren ağrı, karakteristiktir. Tanısal ve terapötik ilioinguinal veya genitofemoral sinir blokları tanı ve tedaviye yardımcı olur. Konjenitla polikistik renal hastalıkta renal ağrı, kistlerin distansiyonu ve Gerota fasyasının gerilmesinden kaynaklanır. Kistteki hemoraji, kist rüptürü veya enfeksiyon ağrıyı arttırır. Perkütan renal kist drenajı gibi cerrahi müdahele ağrı semptomlarını giderebilir. Renal ven trombozu ve renal enfarktüs de akut veya kronik ağrı sendromuna neden olabilir. Şok tedavisi ve embolektomiden sonra ağrının kontrolü için opioidler kullanılır.

Obstrüktif Üropati

Üriner traktusun obstrüksiyonu, ciddi bel ağrısına neden olur. Genel bir kural olarak, üreterin üst üçte birlik kısmından başlayan ağrı bele yayılır, orta üçte birlik kısmından başlayan ağrı ilyak fossaya yayılır, alt üçte birlik kısmından başlayan ağrı ise suprapubik ve kasık bölgesine yayılır. Üreter taşının neden olduğu ağrı sıklıkla uyluğun üst kısımları ile aynı taraftaki testis ya da labia majora’da hissedilir. Ağrının giderilmesinde NSAI’lar yararlı olur ve analjezik etkinin NSAI’ların antiprostaglandin etkisine bağlı olduğu düşünülür. Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem, nifedipin) de üreter taşlarının tedavisinde kullanılmıştır. Üreterdeki spazmı çözmek için meperidin ya da morfin gibi opioidlere gereksinim duyulabilir. Üreter koliğinde ise opioidler tedavinin ana taşı olurlar.

Mesane Ağrısı

Mesane ağrısı genellikle suprabubik bölgeye lokalizedir. Sık olarak obstrüksiyon nedeniyle mesanenin gerilmesi veya sistite bağlıdır. Mesane distansiyonuna akut ya da kronik inflamasyonun eşlik etmesi, ciddi suprapubik spazmodik ağrı, sık idrar hissi ve disüri ile kendini gösterir. İnflamasyonun nedeninin tedavisi (obstrüksiyon, taş, büyümüş prostat, vezikoüretral reflü vb) ağrıyı da tedavi eder. Tedavi edilmeyen sisti, üst üriner traktusta enfeksiyona yol açabilir. Gebelik, diyabet ve immün yetersizlik ek risk faktörleridir.

İnterstisyel sistit, nedeni bilinmeyen ve hekimlerin baş etmekte yetersiz kaldıkları bir durumdur. Patofizyolojik özellikleri arasında nonspesifik kronik inflamatuar infiltratlar, ödem ve vazodilatasyon yer alır. Suprabubik ağrı, mesane spazmı veya koordine olmayan detrüsör kas kontraksiyonuna bağlıdır.  Suprapubik ağrı ve gece idrara çıkma şikayetinin sıklığı bazen hastanın yaşam kalitesini sınırlandırdığından ekstrem olgularda sistektomi gerekli olabilir. Ağrı kontrolü için tedavi opsiyonları arasında mesane denervasyonu (rizotomi), transüretral elektrokoterizasyon, presakral sinir blokları  ve nörolitik bloklar yer alır. Medikal tedavi; antihistaminikler, kortikosteroidler, antikoli-nerjikler ve kalsiyum kanal blokerleridir.

Ürotelyal Tümörler

En sık görülen ürotelyal tumor, mesanenin geçiş (transitional) hücreli karsinomudur. Ağrısız hematüri en sık rastlanan bulgudur. Hastaların %30’unda mesane hassasiyeti bulunur ve musküler tutulum lehinedir. Cerrahi tedavi yaklaşımları arasında transüretral rezeksiyon, radikal sistektomi ve üriner diversiyon yer alır. Ağrı kontrolü, mesanenin metastatik hastalıklarının tedavisinin zorunlu bir basamağıdır.

Testiküler Ağrı

Ağrıya neden olan testiküler konjenital anomaliler içinde en sık görüleni kriptoorşidizmdir. İnmemiş bir testiste travma olmaksızın ağrı şikayetinin bulunması infeksiyon veya torsiyonu gösterir. Acil cerrahi eksplorasyon, seçilecek tedavi modelidir. İnmemiş testislerde malignite gelişme olasılığı inmiş testislere kıyasla 20 kat daha yüksektir. Bakteryel veya viral orşit veya epididimo-orşit de acil tedavi gerektiren ağrılı bir durumdur.

Testis tümörleri genellikle maligndir, bununla birlikte skrotum içindeki ekstratestiküler tümörler genellikle benigndir. Erken bulgu, ağrısız testiküler kitledir. Ağrı geç bir bulgudur ve künt ağrı, testislerde ağırlaşma veya çekilme hissi gibi tanımlanır. Testiküler tümörlerin tedavisi hücre tipine ve hastalığın aşamasına göre değişir. Seminom genellikle radyosensitiftir.

Prostatik Ağrı

Akut veya kronik prostatit çok ağrılıdır. Akut prostatit sıklıkla bakteryel enfeksiyondan kaynaklanır ve antibiyotik tedavisine yanıt verir. Kronik prostatit ise akut enfeksiyonun yetersiz tedavisi, yineleyen enfeksiyonlar veya prostatik taşlara bağlıdır. Tedavi; prostat masajı, NSAI’lar, antibiyotikler ve cerrahi drenajdan ibarettir.

Prostatın adenokarsinomu erkeklerde en sık görülen kanser tipidir ve genellikle ağrısızdır. Rektal veya sakral ağrı, prostat kanserinde metastaz bulgusu olabilir. Bu hastalar, kemik metastazı yönünden incelenmelidir. Oral veya parenteral yüksek doz opioid kullanımı tedavinin ana taşlarındandır. Kalıcı epidural kateter yerleştirilmesi veya intratekal pompa implantasyonu, radyasyon tedavisi de metastatik kanserlerde tedavinin diğer basamaklarını oluşturur.

Priapizm

Priapizm uzun süren, patolojik ağrılı penis ereksiyonudur ve pelvik venlerin genişlemesi ve trombozundan kaynaklanır. Pankreas kanseri gibi metastatik malign hastalıklar, lösemi, Pelvik travma, orak hücreli anemi veya spinal travmalarda görülür. Penil korpus patolojileri ve lokal nörovasküler anormallikler de priapizme neden olabilir. Ağrıyı kontrol etmek ve korpus kavernozumda fibrozis gelişmesini önlemek üzere acil tedavi gerektirir. Tedavide priapizmin nedeni önem kazanır. Orak hücreli anemide tedavi; hidrasyon, alkalinizasyon ve hematokriti 10 mg/dl’nin üzerine çıkarmak üzere kan transfüzyonundan ibarettir. Lösemiye eşlik eden priapismus, radyasyon tedavisine yanıt verir. Bazı vakalarda intrakorporeal fenilefrin enjeksiyonu yararlı olabilir. Ağrı tedavisi için NSAI’lardan başlayıp opioidlere kadar gidilebilir. Ciddi ağrılarda parenteral morfin veya hidromorfin gerekebilir.

Kadınlarda Genital Ağrı

Vulvodini, nedeni bilinmeyen, seksüel inaktivite veya disfonksiyon, depresyon, anksiyete ve davranış bozuklukları ile birlikte giden ağrılı bir durumdur.

Vestibülit, koitus sırasında ağrılı penetrasyon ile karakterizedir. Beyaz kadınlarda daha sıktır ve çoğu medikal tedaviye dirençlidir. Bazı vakalarda trisiklik antidepresanlar ve antihistaminler başarı sağlayabilir. Isıtıcı tedaviler de yardımcı olabilir.

Kronik dismenore, uterus kaslarının mensturasyon sırasında hiperkontrak-tilitesinden kaynaklanan ağrılı bir durumdur. Ovülasyon süpresyonu ve NSAI kullanımı etkili olabilir. Akupunktur denenebilir. Son çare olarak presakral nörektomi uygulanabilir.

Pelvik tabandaki kasların (levator ani, pubokoksigeus ve derin transvers perineal) koordine olmayan kontraksiyonu vaginismusa neden olabilir. Vaginismus, ekstrem spazmlara ve ağrılı seksüel disfonksiyona neden olabilir. Sert ya da travmatik seksüel deneyimler ile vaginal spazm tetiklenebileceğinden psikolojik faktörlerin varlığı araştırılmalı ve dışlanmalıdır. Tedavi yaklaşımı, altta yatan fiziksel durumun düzeltilmesi ve sonra davranış modifikas-yonundan (duyarsızlaştırma teknikleri vb) ibarettir.

Disparenia, birleşme sonrası yineleyen ve ısrarlı genital ağrıdır. Enfeksiyon, travma, nemlenme eksikliğinden kaynaklanabilir. Tedavi, psikoterapi ve sistemik duyarsızlaştırmadan ibarettir.

Kronik pelvik ağrı; pelvik fibrozis, pelvik nörodinia ve pelvik sempatik sendrom olarak da bilinir. Sıklıkla multifaktöryeldir ve multidisipliner yaklaşım gerektirir: psikoterapi, medikasyon, triger nokta enjeksiyonu vb. bazı vakalarda sinir kökü blokları ve nöroaksiyel opioidler gerekebilir. Serviks ve uterusun metastatik hastalıkları ciddi vulvovaginal ağrı sendromu nedeni olabilir ve agresif opioid  ve adjuvan ilaç tedavisi gerektirir.

Sempatik Blokların Rolü

Erkeklerde ve kadınlarda pelvik iç organlar (ürogenital organlar, kolon ve rektum) lomber sempatik zincirin afferent fibrilleri ile inerve olurlar. Inflamatuar hastalıklar veya kanserden kaynaklanan pelvik ağrı, superior hipogastrik pleksus bloğu ile oluşturulan bilateral sempatik yolak bloğu ile tedavi edilebilir. Superior hipogastrik pleksus retroperitoneal bir yapıdır ve bilateral lomber sempatik zincirin içinde yer alır. L5-S1 vertebralar arasındadır. İmpar ganglionunun bloğu ile üretranın distal ucu, vulva, perine ve vajinanın distal üçte birlik bölümünde somatik ve sempatik blok oluşturulabilir.

Genel Noktalar

Genitoüriner ağrı tedavisinde izlenecek noktalar, başka bir lokalizasyondaki ağrı tedavisinde olduğu gibidir. Nonmalign akut ağrıda medikal tedavi ilk seçenektir. Opioidler ve asetaminofen, asprin ve NSAI’lar gibi nonopioid ilaçlar akut ağrı tedavisinde endikedir. Oral uygulama mümkün olmadığında parenteral opioidler kullanılmalıdır. Hasta kontrollü epidural analjezi veya sürekli epidural infüzyon ile segmental doza bağlı analjezi elde edilir ve atelektazi önlenir. Lipofilik veya hidrofilik opioid tercihi, epidural kateterin yerleştirildiği segmental düzeye bağlıdır. İntravenöz hasta kontrollü analjezi, bir sonraki basamak olmalıdır. Meperidinin metaboliti olan normeperidinin (nöbet eşiğini düşürür, SSS uyarılabilirliğini arttırır) yarılanma ömrü uzadığından renal fonksiyonu bozuk olan hastalarda meperidin kullanılmamalıdır. Semisentetik bir opioid olan hidromorfon, metabolitleri olmadığından renal yeterszilği olan hastalarda güvenle kullanılabilir. NSAI’ların antiprostaglandin etkileri duyarlı hastalarda renal kan akımının regülasyonunu etkileyebilir. Bu nedenle uzun süreli NSAI tedavisi alanlarda uygun renal fonksiyon monitörizasyonu yapılmalıdır.

Kronik nonmalign ve malign ağrı sendromlarında girişimsel teknikler, ağrı kontrolü stratejileirnin vazgeçilmez bir parçasıdır. Sürekli epidural opioid infüzyonu ile serebrospinal sıvıda dalgalanmayan bir ilaç düzeyi elde edilir. Bir kalıcı epidural kateter konulmadan önce ağrının sürekli morfin salan preparatlar, metadon ve transdermal fentanil flasterleri ile agresif bir şekilde tedavi edilmiş olması gerekir. Agresif opioid ve adjuvan tedavisine rağmen ısrar eden ağrılarda implante edilebilen ilaç sunuma sistemleri düşünülmelidir. Metastatik hastalıklardan kaynaklanan ağrı tedavisinde intraspinal opioid uygulamasının güvenilirliği, etkinliği ve nispeten kolay uygulanabilirliği nedeniyle, implante edilebilen intratekal ve epidural ilaç uygulama sistemleri giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır.

ANAHTAR NOKTALAR

  

1.   

Başta böbrekler ve üreter olmak üzere genitoüriner sistemin inervasyonu başlıca torakolomber (T8-12) düzeyindedir. Mesane, prostat, seminal veziküller ve üretra başlıca torakolumbar, bazen aşağı torakal segmentlerden inerve olur.

  

2.   

Eksternal genitoüriner organların ağrı iletimindeki spinal seviye S2-4’tür (testisler hariç: T10-L1)

  

3.   

Böbrekler, total kardiyak outputun %15-25’ini alır. Bu kanın önemli bir kısmı renal kortekse yönlenir. Renal medüller papillalar, bu nedenle iskemiye karşı oldukça duyarlıdır.

  

4.   

GFR, glomerüler filtrasyonun en iyi ölçüm parametresidir. Kreatinin klirensi de GFR hakkında iyi bilgi verirken idrar outputu böyle bir bilgi vermez.

  

5.   

Hipervolemi, asidemi, hiperkalemi, kardiyorespiratuar fonksiyon bozukluğu, anemi ve kanama bozuklukları kronik renal yetersizlik göstergeleri arasındadır.

  

6.   

End-stage renal hastalıklarda renal transplantasyon pek çok anormalliği düzeltirken hemodiyaliz sadece bazılarını düzeltir ve kendine has komplikasyonları vardır.

  

7.   

TURP sendromu, hipotonik mesane irigasyon solüsyonlarının absorbsiyonuna bağlı olarak gelişen bir semptomlar topluluğudur. Kardiyovasküler ve nörolojik değişiklikler hipoosmolalite, Hiponatremi, hiperglisinemi, Hiperamonyemi ve hipervolemiye bağlıdır.

  

8.   

TURP’de rejyonel anestezi, genel anesteziye üstünlük taşırsa da 30 günlük mortalitede iki anestezi yöntemi arasında fark yoktur (%0.2 ve %0.8)

  

9.   

Laparoskopik ürolojik cerrahide retroperitoneal mesafeye insüfle edilen CO2, girişimin uzaması durumunda baş ve boyunda pnömomediastinum ve subkütanöz amfizeme neden olabilir.

  

10. 

ESWL, hastanın su banyosuna konulmasını gerektirdiğinde ciddi fizyolojik değişikliklere neden olur. Şok dalgaları da aritmi ve akciğerlerde hasarlanma oluşturabilir. Gebelik ve tedavi edilmemiş kanama bozukluklarında kontrendikedir.

  

11. 

Renal tümörlerin %5-10’u renal venler, inferior vena kava ve sağ atriyuma uzanabilir. Cerrahi sırasında tümörden parça kopması ile embolizasyon veya dolaşım kollapsı gibi komplikasyonlar oluşabilir.

  

12. 

Radikal prostatektomi ciddi kan kaybı ile birlikte olabilir. Spontan ventilasyonun korunduğu rejyonel anestezi tekniklerinde kanama miktarı, pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan genel anesteziye kıyasla daha azdır. Epidural anestezi ile derin ven trombozu olasılığı da daha azdır.

 

KAYNAKLAR

1.       Kobayashe Y, Ochiai R, Takeda J, et al:  Serum and urinary inorganic fluoride levels after prolonged inhalation of sevoflurane in man.   Anesthesiology  1991; 75:A348.

2.       Jones RM:  Clinical comparison of inhalation anesthetic agents.   Br J Anaesth  1984; 56:57S.

3.       Holaday DA, Smith FR:  Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in healthy human volunteers.   Anesthesiology  1981; 54:100.

4.       Priano LL:  Effect of halothane on renal hemodynamics during normovolemia and hemorrhagic hypovolemia.   Anesthesiology  1985; 63:357.

5.       Gelman S, Fowler KC, Smith LR:  Regional blood flow during isoflurane and halothane anesthesia.   Anesth Analg  1984; 63:557.

6.       Merin RG, Bernard JM, Doursout MR:  Comparison of the effects of isoflurane and desflurane on cardiovascular dynamics and regional blood flow in the chronically instrumented dog.   Anesthesiology  1991; 74:568.

7.       Cousin MJ, Greenstein LR, Hitt BA, Mazze RI:  Metabolism and renal effects of enflurane in man.   Anesthesiology  1976; 44:44.

8.       Cook TL, Beppu WJ, Hitt BA, et al:  Renal effects and metabolism of sevoflurane in Fischer 344 rats.   Anesthesiology  1975; 43:70.

9.       Levinsky NG, Alexander EA:  Acute renal failure.   In: Brenner BM, Rector Jr FC, ed. The Kidney,   5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996.

10.    Hatch PD:  Surgical and anaesthetic considerations in transurethral resection of the prostate.   Anaesth Intensive Care  1987; 15:203.

11.    Mebust WK, Holtgreive HL, Cockett ATK, et al:  Transurethral prostatectomy—immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients.   J Urol  1989; 141:243.

12.    Malhotra V, Gomillion MC, Artusio Jr JF:  Hemoptysis in a child during extracorporeal shock wave lithotripsy.   Anesth Analg  1989; 69:526.

13.    Malhotra V, Rosen RJ, Slepian RL:  Life-threatening hypoxemia in an adult due to shock wave induced pulmonary contusion.   Anesthesiology  1991; 75:529.

14.    Carlson CA, Gravenstein JS, Gravenstein N:  Ventricular tachycardia during extracorporeal shock wave lithotripsy for renal stone disease.  In: Gravenstein JS, Peter K, ed. Renal Stone Disease: Technical and Clinical Aspects,   Boston: Butterworth; 1986:119.

15.    Behnia R, Shanks CA, Ovassapian A, et al:  Hemodynamic responses associated with lithotripsy.   Anesth Analg  1987; 66:354.

16.    Begin R, Epstein M, Sackner MA, et al:  Effects of water immersion to the neck on pulmonary circulation and tissue volume in man.   J Appl Physiol  1976; 40:293.

17.    Bromage PR, Bonsu AK, El-Fagih SR, Husain I:  Influence of Dornier HM3 system on respiration during ESWL.   Anesth Analg  1989; 68:363.

18.    Schelling G, Mendl G, Weber W, Joacham D:  Patient controlled analgesia for shock wave lithotripsy of renal stones [abstract].   Anesthesiology  1990; 72:A803.

19.    Coleman SA, Davies JB:  Alfentanil for extracorporeal shock wave lithotripsy.   Pain  1993; 52:372.

20.    Tailly GG, Marcelo JB, Schneider IA, et al:  Patient-controlled analgesia during SWL treatments.   J Endourol  2001; 15:465-471.

21.    Cookson MS:  Radical nephrectomy.   In: Graham SD, ed. Glenn's Urologic Surgery,   5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.

22.    Shah N:  Radical cystectomy, radical nephrectomy and retroperitoneal lymph node dissection.   In: Malhotra V, ed. Anesthesia for Renal and Genitourinary Surgery,   New York: McGraw-Hill; 1996:197-226.

23.    Monk TG:  Cancer of the prostate and radical prostatectomy.   In: Malhotra V, ed. Anesthesia for Renal and Genitourinary Surgery,   New York: McGraw-Hill; 1996:177-195.

24.    Albin MS, Ritter RR, Reinhart R, et al:  Venous air embolism during radical retropubic prostatectomy.   Anesth Analg  1992; 74:151.

25.    Malhotra V, Stout R, Girardi SC:  A comparison of epidural anesthesia, general anesthesia and combined epidural-general anesthesia for radical prostatectomy [abstract].   Anesthesiology  1994; 81(3A):973.

26.    Hara I, Kawabata G, Miyake H, et al:  Comparison of quality of life following laparoscopic and open prostatectomy for prostate cancer.   J Urol  2003; 169:2045-2048.

27.    Patt RB, Plancarte RS:  Pelvic pain.   In: Raj PP, ed. Pain Medicine,   St Louis: CV Mosby; 1996:440.

28.    Raj P:  Visceral pain.   In: Raj PP, ed. Practical Management of Pain,   St Louis: CV Mosby; 2000:233.

29.    Patt RB, Plancarte RS:  Superior hypogastric plexus block.   In: Waldman SD, ed. Interventional Pain Management,   Philadelphia: WB Saunders; 2001:528.


 

 

 

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011